医药工程的哲学思考

清歌一曲月如霜

医药工程的哲学思考


—— 全国工程哲学年会（成都，2009-11-13）书面发言提纲



张功耀



感谢李伯聪教授。在他的支持和鼓励下，我的《科学技术学导论》即将出版修订版。这个修订版特别增写了“工程”一章。其中谈到了三个问题：工程的定义、历史与分类；工程品质控制；工程伦理学。因为它已经列入了出版计划，在这次会议上我就不重复各位可以在不久的将来就可以看到的东西了。

今天，我重点提出几个有关医药工程的哲学问题。



第一个问题：谁是医生？



在文艺复兴以前，欧洲的医生同时也是药剂师和生理学家，比如说希波克拉底和盖伦。相比较而言，中国古代的每一个人都像是医生，因为每一个中国人都自认为自己知道一两个方子。但是，究竟谁是医生，则概念很模糊。在中国，一些曾经出版过医学著作的人，如张仲景、皇甫谧、陶弘景、葛洪、王冰、李时珍，都没有亲自看病的经历，至少目前的历史文献没有这方面的记载。李时珍的《本草纲目》是一部集成式的著作，其知识产权的95％不属于李时珍。因此，李时珍算不算医生也可以讨论。在中国历史上，既看过病又写过书的人不多，只有巢元方、王叔和、李东垣少数几个人。从来就没有给人看过病的人算不算医生，我想答案应该非常清楚。这个话题我们先把它留在这里。现在，我回过头来谈谈欧洲的情形。

刚才我说过，在欧洲古代，“医”和“药”是不分家的。可是，这种医药不分家的情形，在盖伦那个时候实际上已经露出了可以分家的端倪。

说明这个事实的证据可以从我们中国找到。《新唐书·佛菻传》记载说，乾封二年，也就是公元667年，有一位拜占庭使节献给唐高宗李治一种叫“底也伽”的药。细心留意历史的人不难发现，这种药在隋朝的时候就传到中国来了。其证据就是朝鲜刊刻的《医方类聚》曾经引述了《五藏论》里边的话：“底野迦善除万病。”其中的《五藏论》可见于《隋书·经籍志》，是我们中国人写的。可见，这种药最早是在隋代的时候进入我国的。

“底也伽”的英文叫theriaca，是一种解毒药。这种药是公元前一世纪的时候，由庞多斯的米特里达特六世国王（Mithridates VI of Pontus）配制的。它由鸦片、没药、肉桂、生姜、潘红花、蓖麻等混合配制而成。到19世纪的时候，这个药还在用。当时，还有人分析出里边的有效成分有64个。为了证明这个药的解毒功能，米特里达特六世国王曾经在犯人和奴隶身上反复做过试验。他先让犯人和奴隶被毒虫或毒蛇咬伤，然后再用这种药去解毒。试验的结果是屡试屡验，充分有效。以后，这个解毒药又经过了尼禄皇帝时期的一些医生做了改进。到公元后2世纪，罗马皇帝的御医盖伦为它做了最后定型。所以，后人也称这种解毒药为“盖仑丸”。

盖伦丸是盖伦定型的，但不是盖伦把它传到中国来的。可见，自从这种药被定型以后，欧洲就有人专门生产这种药。这些专门生产盖伦丸的人，有可能不是医生。所以我说，欧洲的医和药分家，在盖伦那个时候就露出端倪了。这个盖伦丸的临床应用一直延续到了19世纪。可见，欧洲“医”和“药”分家由来已久。

医药分家以后，做药的不看病，看病的不做药。于是，“谁是医生”便模糊起来了。

我再举一个可以把问题提得更深一点的例子。

在古代，传染病是人类的头号杀手。相比较而言，癌症对人类的威胁则要小得多。为什么会这样呢？因为癌症是一种生理性疾病。癌症要发生，需要等到人的生理变化到一定的状态的时候。人的生理状况还没有发展到得癌症的状况的时候，大部分的人就已经因感染性的疾病死了，人类因癌症而死的概率就不可能高了。

据“埃伯斯草纸书”记载，古埃及人发现癌症以后，直截了当地把癌肿切除就是了。而且，这样做了以后，可以延长人的寿命。可见，古埃及治疗癌症的那些人是医生。

人的寿命延长以后，癌症成为了威胁人类生命安全的头号杀手。但是，癌症究竟是怎样生长起来的，所有用古埃及流传下来的“切除法”治疗癌症的医生，都不知道。1915年，日本病理学家山极胜三郎用煤焦油涂抹兔子的耳朵进行实验，发现煤焦油具有致癌作用。1926年，丹麦病理学家J·菲比格尔（Johannes Andreas Grib Fibiger, 1867－1928)发现一种“圆蠕虫”（Nematode）可以使实验小白鼠患上胃癌。后来，这种蠕虫被命名为“鼠癌虫”（Spiroptera carcinoma）。以后，凡是因鼠癌虫感染引起的癌症都叫做“鼠癌”。1909年，一个美国农民带着他的一只宝贝鸡，去找既不是医生也不是生理学家，仅仅是受雇于洛克菲勒研究所的科学家劳斯（Peyton Rous），切除鸡胸上额外长出来的一块肌肉肿瘤。肿瘤是被切除了，可是，鸡却死了。后来，劳斯对这块肌肉进行切片分析，发现了一种病毒。经过培植实验，劳斯证实，正是这种病毒导致了这个肿块。现在这种病毒已被命名为“劳斯肉瘤病毒”（Rous sarcoma virus，RSV）。1975年，毕孝普（J· Michael Bishop）和瓦默斯（Harold E Varmus）因发现人类第一个致癌基因c-Src而获得诺贝尔医学生理学奖。从那以后，癌症被定性为基因型疾病。

以上列举的20世纪征服癌症的这几位，除山极胜三郎没有获得诺贝尔医学生理学奖之外，其他几位都获得了诺贝尔医学生理学奖。但是，他们都没有看过病。

我估计，在座的各位都不会把这些没有看过病的人看作是医生。

癌症是长出肿块的那些细胞形成的。从“治标”的角度思考，只要找到一种方法把那些长肿块的细胞杀死，把正常细胞留下，癌症肿块就可以消除，并能够治愈。1942年，L·古德曼（Louis Goodman）和吉尔曼（Alfred Gilman）用氮芥毒气做实验，发现二氯甲基二乙胺可以选择性地杀死癌细胞，保留正常细胞。从那以后，人们找到了100多种氮芥化合物治疗癌症。到目前为止，氮芥化合物依然是治疗何杰金氏病，白血病和脑瘤的主力军。

在征服癌症的道路上，最令人兴奋的事件是从红豆杉当中提取出紫杉醇治疗顽固性卵巢癌、乳腺癌、非小细胞肺癌和卡波斯肉瘤。2000年以来，紫杉醇的年销售量一直保持在16亿美元以上。

以上我列举的发明氮芥化合物的L·古德曼和吉尔曼，和从红豆杉当中提炼紫杉醇的人，都不是医生，充其量他们算是“药物学家”。可是，没有这些“药物学家”，医生几乎不能治疗任何疾病。那么，医和药分家以后，究竟谁最有资格被称为医生呢？



第二个问题：依赖于医的药市场



从人道主义的立场出发，医生和药品制造商不应该指望所有人都得病，以为他们制造一个庞大的医药市场。可是，医药市场毕竟是一个特殊的市场。它与农产品贸易市场、日用消费品市场和生产资料市场相比，有很大的不同。农产品贸易市场、日用消费品市场和生产资料市场具有明确的可预知性。也正因为这样，这些产品一经生产出来，如果上半年卖不掉，可以放到下半年卖；今年卖不掉，可以挪到明年卖。初级产品卖不掉，可以加工成精细产品来卖。仓库积压太多，可以采取促销手段销售，即使是“大甩卖”、“大出血”，也终归是可行的商业措施，并不存在不道德的问题。

可是，医药市场没有这样的明确可预知性。因此，药品制造商不可能采取“以销定产”的方法来安排药物生产计划。当某种药品因对应的疾病发生概率偏少而出现滞销的时候，药品制造商如果也采取“大甩卖、大出血”的方式来促销，就是不道德的了。

在我国，还有一些药品制造商在一个药品中“捆绑销售”其它药物成分，并公然用迎合消费者“贪小便宜”的方式发布广告，如有一句广告词说：“补两样,只花一样钱”。这是极不道德的。单从花钱方面看，“补两样,只花一样钱”是为消费者着想了。但是，多补了一样东西，对人体则未必是福音。在更多的情况下，绝大部分人是一样也不要补的。如此说来，“补一样”都是多余的，更何况“补两样”呢？可见，在商业道德底下掩盖了医学上的丑恶。

医药分家导致了“行医的不做药，做药的不行医”。可是，药又要医生来用。于是，药品市场的大小，不单是依赖于疾病的发生概率，而且还依赖于医生怎样选择性地用药。那些被认为“纯天然，无毒副作用”，但不能产生真实治疗作用的中成药，便在我国不良医生的笔下，被漫无边际地扩大了市场，甚至泛滥成灾。

我本人今年7月30日，不小心发生了肋骨骨折。骨头的生长和肌肉的生长一样，是不可能采取“下追肥”或“拔苗助长”措施的。可是，医生却硬是要对我的骨头“下追肥”。我毅然决然地把那些药全部扔掉了。什么药都没有吃，20天就好了。整个那一次看病真正合理的消费只有201元钱，实际上，医生却连检验费和药费，让我花费了799.79元。除201元钱我当场消费掉了以外，其它将近600元钱的药，我全部扔掉了。我举这个例子无非是要说明，自从人类医疗体制走向“行医的不做药，做药的不行医”的分家格局以后，药和医之间形成了一种微妙的相互依赖关系。这种依赖关系导致了严重的医疗腐败和医药欺诈。

在古代医药不分家的体制下，如果没有这种病，医生可以不生产这种药。可是，这种医生“等米下锅”的药物生产体制，明显不适合于人类征服疾病的现实要求。于是，药物的生产总是以“防患于未然”的方式进行的。可是，接踵而至的问题是，药品生产出来以后，药物所面对的疾病市场却存在着相当大的不确定性。下面这个例子，正好暴露出医药分家以后，药品制造商面临这种不确定性而引起的困惑。

众所周知，2003年在我国爆发了波及全世界的SARS。这是一种严重的传染病。自从18世纪詹纳发现生物的免疫现象之后，人类对付传染病的措施之一，就是在人体中培植可以抵抗传染病病毒或细菌的疫苗。SARS爆发以后，世界各国也纷纷着手研究和开发对付SARS的疫苗。美国政府2003年10月做出决定，投资15亿美元开发这种疫苗。因为SARS是从我国爆发出来的，我国政府也在2004年2月17日对外宣布，“将独立开展SARS疫苗研究”，并且抢在所有国家的前面宣布：“已经取得了重大进展”。现在回过头来看，这个所谓“已经取得了重大进展”是吹牛皮。就我掌握的资料看，在SARS疫苗研究方面做得最好的是加拿大。2003年12月1日加拿大出版的报纸《加拿大新闻》（Canadian Press）发表了一个消息，既宣布在SARS疫苗研究方面“取得了进展”，又承认SARS疫苗生产可能比预想的要困难得多。因为它需要新建一个（或另外装修一个）防疫设施相当好的厂房。单是新厂房的装修费用，就得额外投资410万美元。另外一个对SARS疫苗研究表现出积极态势的是韩国。2004年，韩国疾控中心（KCDC）宣布，他们打算每年投资850万美元，连续投资9年，研究SARS疫苗。

美国政府2003年宣布投资15亿美元研究SARS疫苗，到2006年7月，美国《科学日报》报道，马里兰大学的一个研究小组已经研究出可以用于禽类动物的SARS疫苗。可以用于人类的SARS疫苗，至今还不见报道。在另一方面，美国《传染病控制杂志》第35卷第8期发表一个推测说，SARS疫苗如果研究成功，其市场价格不会低于每支疫苗1762美元。如此昂贵的疫苗显然不是每一个老百姓都用得起的。更加使药物学家和微生物学家困惑的是，SARS这种高度致命、高度流行的传染病，自从2004年走了以后，没有再来的迹象了。如果SARS真的不再来，对于我们人类来说当然是好事，可是，谁来为SARS疫苗研究买单？

如果药品制造商都在确定了疾病市场之后再去开发药物，那些小概率发生的疾病如何才能得到医治？人类越长寿，发生疾病的概率也就越大，正所谓“人老病出”。前面我已经说到，早期的人类还没有发展到得癌症的时候就已经被感染性疾病夺去了生命，癌症的发生自然就会偏少。抗生素的发明使人类在战胜感染性疾病方面取得了重大进步，从而普遍性地延长了人类的寿命。可是，自从人类被抗生素延寿以后，人类患更多疾病的风险也增加了。由之，人类平均期望寿命越长，对医学和药学发展的期望也越高。与之相伴随的是，制药工业面临的疾病市场也越加不确定。这岂不值得我们深思么？



第三个问题：被药商制造出来的疾病



药品制造工业所面临的市场是一个不具有确定性的市场。可是，药品制造工业又具有普通工业和商业的基本特征。它也要经营，也要进行成本核算，也有扩大再生产的要求。于是，“医”“药”分家以后，就出现了“药”扰乱“医”的秩序的情形。事实上，20世纪以来的许多“疾病”不是医生发现的，而是药品制造商“制造”出来的。这就是说，医药工业不仅制造了药，而且还制造了病。

第一、把“症状”制造成“疾病”。

在标准的疾病名词中没有“月经不调”这个病。月经不调只是一种症状，而不是一种疾病。导致“月经不调”的因素很多，如糖尿病、卵巢强刺激综合征、脑垂体瘤、卵巢炎、骨盆炎、子宫息肉，等等，都可能导致月经不调。尽管如此，药品制造商却用“治疗月经不调”来卖他的药。这样，它就为所有成年妇女制造了“月经不调”病。显然，把它的药以“治疗月经不调”的名义卖，与以“治疗卵巢炎”的名义卖，经营效果是不一样的。可是，当他用“治疗月经不调”来销售他的药的时候，首先让消费者浪费了本不该浪费的钱。其次，还会让患者遭受本不应该发生的身体伤害。如果那个妇女的月经不调是卵巢炎引起的，药商却用他的“乌鸡白凤丸”或“驴胶补血冲剂”来欺骗患者。如果这些药通过某种安慰剂效应产生“疗效”的话，还会掩盖这位患者的真实病情，使她得不到及时治疗，其后果无法预料。

第二、对患者进行心理暗示，以唤醒患者的“疾病”意识。

由于医药分家,医生的社会角色发生了分离，它导致了“医生用药”（Prescription Only Medicine，POM）和“非处方药”（Over-the-counter，OTC）两种药品销售体制的形成。目前，对被允许作为OTC销售的药品的管理，各个国家有着不同的规定。在美国，所有OTC药品都归联邦政府药品与食品管理局专卖。凡是被打上OTC标志的药品，必须是：

一、符合“一般认为安全而且有效”（GRAS/E）的评价标准；

二、符合“新药优先原则”。

OTC药品销售制度兴起以后，不仅病人可以“自己是自己的医生”。药品销售商也经常通过“普及医学知识”或直接以“编外医生”的面孔来兜售他的药物。

在药品促销过程中，药品销售商用得最多的方法是“唤醒消费者的疾病意识”，使消费者陷入一种是非不辨的境地。当这些消费者被唤醒为“有病”之后，这些“患者”就会在“宁可信其有，不可信其无”的思想支配下，心甘情愿地接受药品制造商的敲诈与盘剥。

比如，对于“精神抑郁症患者”正确的疗法应该是首先给安慰剂，而不是一开始就给抗抑郁药。因为有些“精神抑郁症患者”并不是真正的处于有病状态，真正意义上精神抑郁症是由胃黏膜、肌肉、消化系统、脑、血清里边的五羟色胺过多引起的一种精神性症状。所以，精神抑郁症又叫做“五羟色胺综合症”。它可以通过阻断身体过多吸收五羟色胺来调节。目前可供选择的药物有百忧解（Prozac）、帕罗西汀(Paxil)、乐复得(Zoloft)。由于这些抗抑郁药存在严重的副作用，如，孕妇服用这种药可导致新生儿先天性心脏缺陷，或新生儿持续性肺血压偏高，它将使得新生儿的心肺得不到足够的氧气；儿童、少年或其它成年人服用这种药，可导致服药者产生自杀心理欲求，如此等等。可是，一些抗抑郁药的制造商却经常抓住“精神抑郁属于五色羟胺综合症”大做文章，它使得这种抗抑郁药的销售量比正常销售高出三倍，从而也使服用这种药的人罹患新的疾病的风险增加了三倍。

同样的情形在我国更加严重。比如，没有任何诊断标准的“心气虚”、“亚健康”和没有任何明确治疗意义的“排毒”“去火”“补血”等概念，不知道给我们的消费者暗示了多少种“疾病”和“疗法”。其后果同样非常严重！

三、漠视疾病的自愈性，片面夸大药物的作用。

远在战国的时候，我们的祖先就已经发现了疾病的自愈性，故有“有病不治，恒得中医”的谚语流行。比如说，皮下出血引起的“瘀血”和“肿胀”，本不需要任何“活血化瘀”的药就可以消除。因为皮下组织具有吸收这些“瘀血”的能力。“活血化瘀”的药并不能给这个吸收过程以任何帮助。可是，制药商人硬是向人们渲染说，他的药可以“活血化瘀”。其实，把这种“活血化瘀”药卖给患者是一种典型的欺诈，属于不合理的医药消费。现在，我们中国的老百姓为什么普遍感到“看病贵”？答案很简单：不合理的医药消费太多了！

四、夸大疾病的严重程度。

事实上，许多疾病（包括癌症）对人体的危害程度都被严重地夸大了。其中，“脱发”是在我国被不法的医药商人肆意夸大了其严重性的疾病现象之一。

最近，我看到一则广告，它这么写道：“现代医学和营养学认为，头发的好坏直接反映身体健康状况。白发、脱发是肝肾不足，气血两亏的表现。这预示着身体内的五脏六腑发生了功能性病变，贫血、肾虚也随之出现。……”后面的话当然就是吹嘘他的“10分钟白发变黑，30天长出黑发”的那种“神药”吹嘘了。

细心的读者不难发现，虽然这位“大救星”打出了“现代医学和营养学”的招牌，里边却连一个现代医学的术语都没有。什么“肝肾不足，气血两亏”“五脏六腑发生了功能性病变”都是古代中医术语。中国古代非常看重头发。在中医中，头发还有另外一个名字，叫“血余”。可见，它把头发看得多么重要。不过，我可以负责地对各位说，中国古代对“脱发”和“白发”现象的认识，全部都是错误的，没有一句有用的话。在我家里，我可以为你查出700个据认为可以“生发”和“乌须黑发”的方剂，和20多种据说对治疗脱发和白发有益的导引术。现在那些利用我们的头发赚钱的医骗子，不大可能超越我所知道的中医骗局。另外我还要负责地告诉各位，“脱发”和“白发”决不意味着什么“五脏六腑发生了功能性病变”。到目前为止，医学家没有发现“脱发”和“白发”与五脏六腑存在任何疾病连带关系；也没有发现“脱发”和“白发”的人，在思维、社会交往、饮食起居、性生活和长寿方面与正常头发的人有什么异样。

“脱发”的标准医学术语叫秃头症（alopecia）。就其症状特点来说，秃头症可被分为两类：一类属于永久性脱发；一类属于暂时性脱发。导致永久性脱发的原因有两个：一个是雄性激素性脱发；另一个是疤痕性脱发。前一个原因与遗传有关。随着年龄的增长，大约有三分之一的人（男性和女性）会发生雄性激素性脱发。后一个原因是头皮炎症和秃疮之类的皮肤病引起的。暂时性脱发有三种，一是区域性脱发；二是休止期脱发；三是拽拖性脱发。第一种脱发多与皮肤炎症有关；第二种脱发多与某些疾病状态（发热、慢性病、贫血、营养不良、甲状腺功能减退），心理状态（如情绪波动）和使用了某些药物有关。第三种脱发，是梳头或某种暴力把头发拽下来的。

众所周知，头发很细。头发的生长不需要很大的皮肤面。很小的皮肤面在发生炎症之后留下的疤痕，也能阻挡一些头发的再生。它使得我们的头发由稀疏变到秃顶。“皮之不存，毛将焉附”。皮肤因炎症而被损失掉了，留下了疤痕，怎么还能长头发呢？对于这一类“脱发”，只要懂得了“皮之不存，毛将焉附”的道理，是很容易明白的。只是我们平常只注意大的疤痕对头发生长的影响，没想到头发直径那么大的疤痕也能阻挡头发的生长。

到目前为止，医学家普遍不主张对脱发采取治疗措施。虽然美国食品与药品管理局批准了洛盖尼（米诺底尔）、菲那雄胺（妇女禁用）、皮质激素、嗯啉洗发露共计4个可用于生发和防脱发的药品，但是，由于它们的副作用太大，同时也考虑到脱发既不影响人们的日常生活，也不影响人们的长寿，所以，美国药品和食品管理局经常发布文告，劝导消费者不要使用这些药。可是，在我们中国，却有许多人为他的头发付出了相当沉重的代价之后依然执迷不悟。

玻璃杯

看了下提纲，都不错

syhorchid

谢谢分享

1045559618

谢谢分享。。。

毒手药王邓智先

看看，有些道理