临床药师要注重养成临床思维

毒手药王邓智先

临床药师要注重养成临床思维


温晓娜

　　建立临床药师制度，临床药师运用自己的专业知识，参与临床治疗工作，开展药学服务，通过与医护人员的知识互补，达到保证临床安全使用药物的目的，这是医院药学发展的新模式。笔者认为，临床药师在参与临床药学实践过程中应注重临床思维的培养，建立以患者药物治疗为重点的临床思维方式，选择好深入临床的切入点。

　　临床查房要理论与实践相结合

　　以心内科临床药师为例，进入临床科室后，药师应尽快熟悉和适应临床工作环境，了解临床医师的工作程序和方法，熟悉心内科常见疾病特点和治疗。如常见心血管疾病的临床治疗原则、各种检查和检验指标的临床意义等内容，熟悉病历的书写格式。特别是在疾病治疗原则框架下，重新关注药学方面知识，将理论和实践密切结合，在临床工作中增进理论知识的学习和巩固。查房的具体实践方法包括：

　　书写查房记录。在参与临床医师查房时，临床药师应了解患者的疾病治疗及病情变化情况，获取信息，书写查房记录。查房记录是临床实践的原始记录，以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息以及需要解决的问题，如医生对患者诊断、治疗的各类分析。对住院患者还需记录治疗过程中症状的改变、用药方案、可能存在的用药问题，如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等。

　　对于记录的问题，临床药师应与医师进行沟通，并记录医师对临床药师解答的反馈，这有利于临床药师对工作进行分析和总结。如在查房过程中，医师曾咨询钙制剂与钙拮抗剂能否合用？药师分析认为，这两类药物的作用机理不同，钙制剂可纠正体内的负钙平衡，防止体内的钙代谢紊乱和骨钙丢失；而钙拮抗剂可通过拮抗钙离子通过细胞膜进入细胞，阻断钙离子的非正常内流，减少血管收缩。后者对血液中钙离子的含量没有影响，不会拮抗钙的其他生理作用，两者合用并不矛盾，医师的用药疑虑因此被打消了。

　　关注病程记录。病历是医师临床思维的体现，药师应定期查阅病历，了解患者的治疗情况及用药情况，评价、分析用药的安全性、有效性、经济性、适宜性，客观、合理地提出相关意见与建议。在初步了解患者病情后，应有针对性地查看患者病历，先是病程记录，然后辅助检查结果，最后才是用药医嘱。

　　看病程记录时，要了解患者的治疗和用药变化，注意新添药物的用法用量、配伍禁忌、不良反应等问题，以此为切入点与医师进行沟通。如高血压患者应用吲哒帕胺降压治疗，医师又发现患者还合并糖尿病，遂给予二甲双胍治疗。因吲哒帕胺与二甲双胍合用时有相互作用，易出现乳酸酸中毒，此时药师应提示医师注意。另外，还应关注特殊人群用药，如肾功能不良者应用抗菌药时，建议根据患者肌酐清除率的情况调整药物剂量。

　　建立药历。药历是药师进入临床的重要档案文件，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。针对具体病例，以治疗时间为顺序的完整记录，有助于对某种疾病的诊疗过程形成系统的临床思

　　维。可选择患有一种或多种慢性疾病，需要长期药物治疗，治疗药物种类较多的病例建立药历。

　　药历的书写可采用PUIA模式，记录患者基本资料、临床诊断、既往史、用药史、各项实验室检查、心电图、影像学检查结果以及详细用药记录。从药理作用、用法用量、药物相互作用、不良反应几方面对药物治疗方案进行评估，全面分析患者用药情况，及时发现和解决患者在治疗中与药物有关的问题，给予合理用药建议。

　　找准临床思维模式的切入点

　　临床药师进入临床需要树立临床思维。临床思维是从患者的临床表现出发，得出可能的诊断，再做进一步检查，最后确诊，并由此制定出相应的治疗方案。这就要求临床药师摒弃以前的单纯以药品为中心的思维模式，建立全方位的思考模式。在参与心内科临床查房时，药师可以《心血管疾病诊疗指南》为依据，建立以药物治疗为重点的临床思维方式，并不断在实践中回顾相关的理论知识，使理论和实践相辅相成，不断提升自己的临床思维与实践能力。

　　心血管疾病的治疗药物种类繁多，由于疾病治疗的长期性，多种药物联合应用的机会较多，其相互作用发生的几率也大大增加。因此药师可选择心血管药物的相互作用为切入点，对涉及心血管药物之间或心血管与其他药物的相互作用重点总结，并对一些潜在的药物相互作用进行归纳，筛选出真正具有临床意义的药物相互作用，提示给临床，保证患者的用药安全。

　　另一个临床思维模式的切入点就是关注心内科特殊人群，如老年人的用药。心内科老年患者较多，因其器官功能衰退，特别是肝肾功能衰退，且往往患有多种疾病，用药种类较多。药师应充分认识老年患者的特点，及时调整药物剂量，并总结出肝肾功能不全患者的心血管药物选择和应用特点，便于临床用药方案的制定。还可总结静脉用心血管系统药物及常用抗菌药物的配制须知，包括用法用量、所需溶媒、滴注速度、稳定性、注意事项等，同时对静脉滴注时需避光的药物进行归纳，将这些信息提供给临床科室，确保药物的合理应用。

　　临床药师还应加强与临床的交流。发现不合理的用药情况，及时反馈给病区的医护人员。还可利用《临床药学通讯》以及通知的形式向全院医护人员进行宣教，以临床药师例会的形式与临床医师进行互动式交流，共同探讨药物的合理应用问题。同时可以从药动学、药效学及药物相互作用等方面着手，为临床医师提供他们所需要的而又容易忽略的医药信息资料，建立相互学习和信任的关系。

　　随着医药学科的快速发展，临床用药的可选择范围不断扩大，而要解决临床合理用药中存在的技术性问题，最根本的措施就是要求临床药师结合指导原则、用药指南、循证医学资料等知识，为临床提供建议，共同探讨、优化临床合理用药。临床药师走进病房，从实际工作中学习、丰富自己的临床知识，对提高药师的临床分析问题和解决问题的能力，提升临床药师的业务水平能起重要作用。

　　（作者单位：天津市第三中心医院药剂科）

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