普外科抗菌药不合理使用3类分析

消逝的风

【无适应证用药】

　 病例一
　　女，45岁，右肾盂旁囊肿。医嘱给予阿洛西林联用奥硝唑抗感染治疗。　　
　　【用药分析】患者右肾肾门区-个36×14mm大小囊肿，双肾大小正常，无肾盂肾盏明显受压症状。无高血压，血象、尿常规均正常，仅见肉眼血尿，无感染症状，抗菌药用药指征不明确，没有使用抗菌药的必要。联用反而加重肾脏负担，细菌产生耐药性。

　　病例二
　　男，67岁，腺性膀胱炎。医嘱给予头孢西丁联用奥硝唑静滴抗炎治疗。　　
　　【用药分析】 腺性膀胱炎为正常膀胱粘膜的一种增生性病变。本例患者于外院长期抗感染治疗。入院后体温、血象、尿常规一直正常，尿频、尿急、下腹胀痛等尿路刺激症状无改善，无抗菌药用药指征，两药联用更没有使用的必要。腺性膀胱炎具乳头状和滤头增生特点，与人类乳头头瘤病毒特征相似，有学者推测其与人类乳头状瘤病毒感染有关。这也许是抗菌药治疗难以奏效的原因。在外院已行丝裂霉素膀胱灌注多次，症状控制不佳，入院后继续原方案治疗，症状没有多大改观。
　　建议换用另一种药物羟基喜树碱10mg，生理盐水40mL膀胱灌注，直接作用于膀胱粘膜DNA，抑制异常增生的粘膜，从而达到治疗目的。

　　病例三
　　患者，男，52岁，带状疱疹感染。医嘱给予阿洛西林防治感染。　　
　　【用药分析】带状疱疹为疱疹病毒侵入机体所致，应用抗菌药无效。况且患者无皮肤感染迹象，完全没有必要使用广谱抗假单胞菌类青霉素预防感染。

　　【药不对症】

　　病例四
　　皮肤软组织挫伤患者。　　
　　病例五
　　腹股沟斜疝行疝修补术患者。　　
　　病例六
　　乳房肿块切除术患者。　　
　　上述3例患者，医嘱均选用头孢硫脒用于防治感染。
　　【用药分析】 皮肤软组织挫伤，疝修补术、乳房手术均为1类清洁手术，其主要致病菌为金葡菌。防治感染宜选用针对金葡菌作用较强的且价廉的一代头孢菌素-头孢唑啉。医嘱所选用头孢硫咪，虽同为第一代头孢，但抗菌侧重点不同。头孢硫脒对肠球菌作用强，为肠球菌感染首选药。对金葡菌头孢硫脒不是强项，且价格昂贵。这就要求临床医师在治疗上不仅要考虑药效学同时也要注重药物经济学，使患者少花钱、多受益。　　
　　病例七
　　皮肤软组织擦伤患者，医嘱选用头孢甲肟防治感染。　　
　　病例八
　　双下肢软组织刀伤患者，医嘱选用氨曲南、氟罗沙星防治感染。　　
　　病例九
　　皮肤软组织挫伤患者，医嘱要选用氟罗沙星防治感染。　　
　　【用药分析】 四肢皮肤软组织外伤，其主要致病菌为葡萄球菌，应选用针对革兰阳性菌作用最强的一代头孢，如头孢唑啉。而上述3个病例中所选用的头孢甲肟、氨曲南、氟罗沙星，主要针对革兰阴性菌感染，而对革兰阳性菌作用差，不足以防治金葡菌感染，且患者无开放性伤口，革兰阴性菌、厌氧菌感染可能性小，不利于疾病的针对性治疗。氨曲南、氟罗沙星联用更是无必要，二者联用不但达不到预期疗效，反而易导致细菌耐药性的增加，同时加重患者经济负担。
　　【联用无益有害】
　　病例十
　　急性左侧附睾炎患者，医嘱给予阿洛西林、氟罗沙星、阿奇霉素三联防治感染，出院口服带药严迪、氧氟沙星、奥硝唑片各4盒。　　
　　【用药分析】 急性附睾炎治疗应早期应用足量广谱抗菌药，治疗多采用针对大肠杆菌等革兰阴性菌的抗菌药，如二代或三代头孢菌素、氟喹诺酮药。医嘱中同时使用了广谱抗假单胞菌青霉素类药阿洛西林、氟喹诺酮类药氟罗沙星、大环内酯类药阿奇霉素，同时联用三种高档抗菌药属于过度治疗，选用其中一种即可。患者出院带药口服抗菌药物选用阿莫西林克拉维酸片一种即可。三种口服抗菌药不仅患者依从性差，而且易产生耐药性，增加不良反应，况且杀菌剂、抑菌剂同时使用，在药效上存在部分拮抗作用，影响疗效。
　　【处方点评】
　　上述病例中，在抗厌氧菌治疗方面，无一例使用甲硝唑。现有循证医学至今尚无足够证据说明厌氧菌对甲硝唑明显耐药，而需以替硝唑、奥硝唑替代，况且奥硝唑价格昂贵加重患者经济负担。另外，由于奥硝唑在患者体内蓄积，易透过血脑屏障引起中枢精神症状，导致患者体温升高，出汗、嗜睡、哭闹不安，3岁以下儿童禁用。
　　在围手术期患者预防用药方面，无一例选用头孢唑啉，预防用药选药起点普遍偏高，选药价格普遍偏贵，不利于抗生素耐药的管理以及减轻患者的经济负担。
　　病例十一
　　胆囊结石并胆囊炎做腹腔镜胆囊切除术患者，医嘱奥硝唑静滴防治感染，西咪替丁静滴护。
　　【用药分析】西咪替丁与奥硝唑联用，可加速奥硝唑的体内代谢与消除，使其抗厌氧菌疗效降低，两药不宜同用时，可用雷尼替丁替换西咪替丁避免这种相互作用。
  黎春辉（岳阳市中医医院临床药学室副主任药师）