2023.08+ESC心衰委员会临床共识声明：普通社区内心力衰竭的诊断

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2023.08+ESC心衰委员会临床共识声明：普通社区内心力衰竭的诊断 摘要：             心力衰竭是各种心脏疾病的常见后果，导致大量发病率和死亡率，并造成重大的社会经济负担。诊断工具，如测量利钠肽浓度在筛查心力衰竭时是至关重要的，但往往没有充分利用。本文主要为全科医生和非心脏病学社区医生提供了一个诊断框架，以识别、调查并对社区中可能出现心力衰竭的患者进行风险分层。

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《ESC心衰委员会临床共识声明：普通社区内心力衰竭的诊断》由Kieran F. Docherty等人撰写，文章提供了全科医生和非心脏科社区医生识别、调查和分层有心力衰竭可能的社区患者的诊断框架，包括谁该进行心衰筛查、如何诊断以及何时转诊至专科医生，具体内容总结如下：
1. **心力衰竭的定义和分类**：
    - **定义**：心力衰竭是一种临床综合征，其特征是由于心脏结构和/或功能异常导致的症状和体征，导致心内压升高和/或休息和/或运动时心输出量不足。
    - **分类**：根据左心室射血分数（LVEF），心力衰竭分为射血分数降低型心力衰竭（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻度降低型心力衰竭（HFmrEF，LVEF 41% - 49%）和射血分数保留型心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%），还有一种情况是射血分数改善型心力衰竭，即患者从基线LVEF≤40%恢复，随访LVEF>40%且比基线增加至少10%绝对值。
2. **谁该进行心衰筛查**：
    - **有心力衰竭症状和体征的患者**：心力衰竭的典型症状大多是由充血引起的，常见症状和体征的敏感性和特异性有限，但颈静脉压升高对识别左心室充盈压升高的个体具有较高的敏感性（70%）和特异性（79%），体重变化对进展性充血具有较高的特异性（97%），敏感性较低（9%）。未确诊的心衰也应考虑在无明确心衰诊断但使用利尿剂治疗外周水肿的患者中。此外，虽然有些患者休息时可能没有明显的症状和体征（“临床”充血），但可能有亚临床的心脏充盈压升高（“血流动力学”充血），诊断可能具有挑战性，可能需要专科医生的介入和使用激发试验（如运动负荷试验）和/或有创血流动力学评估。
    - **有心力衰竭风险因素的患者**：常见的心力衰竭风险因素包括冠状动脉疾病（如既往心肌梗死）、高血压、心房颤动（AF）、瓣膜性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾脏疾病（CKD）、肥胖、高酒精摄入史、心脏毒性药物（如曲妥珠单抗）或心肌病家族史。许多有这些因素的患者会定期与初级保健团队互动，对于出现新症状（如呼吸急促、疲劳、运动不耐受和脚踝肿胀）的患者，应考虑并调查未确诊的心衰。目前没有ESC指南建议支持人群层面的心衰筛查，但建议对接受心脏毒性癌症治疗的患者进行有针对性的筛查，并且对在糖尿病和CKD等高风险人群中进行前瞻性测试的价值越来越感兴趣。
    - **风险评分**：许多风险评分系统已被开发出来，用于识别患心衰风险高的患者或未来可能发展为心衰的患者，也有一些评分系统用于帮助诊断心衰（如Framingham评分）和专门识别HFpEF患者（如H2FPEF评分和HFA - PEFF评分），但这些评分系统在临床实践中尚未得到广泛应用，未来的研究应关注通过常规实施这些风险评分来识别高危患者的潜在益处（如在糖尿病患者中使用WATCH - DM）。
    - **未来的筛查**：未来，人工智能和机器学习辅助算法将有助于检测未确诊的心衰，识别高危患者并进行针对性筛查，但这些算法尚未进入常规临床实践，未来的研究需要确定这些算法在应用于更广泛的人群时是否能保持其准确性，并与当前的标准（如即时检测的利钠肽和常规超声心动图）进行比较。
3. **如何诊断心力衰竭**：
    - **症状和体征**：心力衰竭的症状和体征缺乏特异性，需要进一步的客观证据来确诊，包括病史采集、临床检查以及一系列检查（见表3）。
    - **心电图（ECG）**：12导联ECG是筛查的重要部分，对HFrEF诊断具有高度敏感性（94%的HFrEF患者ECG异常）但缺乏特异性（39%的非心衰患者有主要ECG异常），对HFpEF的敏感性较低（35 - 45%的HFpEF患者ECG可能正常）。在有心衰症状和体征的患者中，特定的ECG异常可能提示心衰的病因，并引导进行具体的检查和治疗策略。
    - **胸部X线**：正常的胸部X线不能排除心衰的诊断，大约三分之一的LVEF降低的心衰患者胸部X线心胸比正常，胸部X线中心脏轮廓增大并不一定意味着左心室扩张和收缩功能障碍，其他原因包括心包积液、心包脂肪、左心室肥厚和瓣膜性心脏病等。胸部X线有助于发现支持心衰诊断的特征（如肺静脉充血、间质性水肿和双侧积液），同时也可作为筛查其他导致呼吸困难的肺部疾病（如肺癌或肺纤维化）的工具。
    - **利钠肽**：利钠肽是一组循环肽，在心脏壁应力增加时释放，具有心脏保护的血管舒张、利钠、抗纤维化和交感神经抑制特性。BNP和NT - proBNP是研究最广泛的利钠肽，其浓度升高反映左心室壁应力增加，是心衰的强有力的独立预测因子，也是调查疑似心衰患者的敏感标志物。目前国际指南推荐BNP和NT - proBNP的截断值分别为≥35 pg/ml和≥125 pg/ml，低于这些阈值的浓度具有95 - 99%的阴性预测值，表明心衰的诊断不太可能，因此通常不需要后续的超声心动图检查。一些因素和合并症会影响循环利钠肽的浓度，在解读结果时应予以考虑，如年龄、AF、糖尿病和CKD会导致利钠肽浓度升高，而肥胖会导致利钠肽浓度降低。未来NT - proBNP在诊断疑似心衰中的应用可能涉及使用结合人工智能的诊断支持工具，利用电子健康记录中的临床特征（如年龄、性别、肾功能和AF状态）以及作为连续变量评估的NT - proBNP浓度（而不是二分截断值），这种方法已被证明在诊断急性呼吸困难的患者中心衰比单独的截断值更准确，但在社区中出现心衰症状的患者中的效用尚未报道。
    - **超声心动图**：在利钠肽升高疑似心衰的患者中，可使用多种心脏成像方式来评估心脏收缩和/或舒张功能障碍以及间接的充盈压升高指标，超声心动图是最广泛使用的成像方式，其他还包括心脏磁共振成像、放射性核素心室造影和心脏计算机断层扫描等。诊断心衰所需的关键超声心动图测量包括LVEF、左心室容积和壁厚度、左心房容积、二尖瓣流入多普勒测量、三尖瓣反流峰值速度和下腔静脉直径等。随着老年人口的增长以及与心衰相关的风险因素（如糖尿病、肥胖和AF）的负担增加，迫切需要新的策略来促进获得诊断性超声心动图及其耗时的分析。即时超声心动图是将超声心动图从大型医院推车式机器转向手持式便携式机器的重要工具，可在社区诊所和资源有限的环境中使用，其分析和解释可通过远程医疗模型或人工智能辅助的自动报告工具完成，这些工具已被证明与专家超声检查具有相似的准确性，有可能增加超声心动图的可及性、降低成本并提高心衰筛查和诊断的通量。
4. **何时转诊至心衰专科医生**：
    - **初始诊断**：确诊或疑似心衰的患者应转诊至当地的心衰二级护理团队进行复查和启动/优化指南推荐的治疗。在医疗系统不提供普遍转诊的情况下，应识别出那些能从早期转诊和专家复查中受益的患者，结构化的电子转诊途径有助于患者在初级和二级护理之间的流动。转诊不应延迟治疗，近期数据支持SGLT2抑制剂在全射血分数范围内的益处，因此在超声心动图检查之前启动该治疗可能是合适的，这对患者有两个好处：一是临床试验表明其益处在开始治疗后几周内就明显；二是早期启动SGLT2抑制剂可能增加对其他指南推荐的心衰治疗（包括盐皮质激素受体拮抗剂）的耐受性。所有首次出现疑似心衰的患者应尽快转诊至当地的心衰团队，以调查病因并启动和优化指南推荐的药物和器械治疗。
    - **加速转诊的情况**：使用“REFER”缩写来确定可能需要加速转诊至心衰专科医生进行早期复查的情况，包括风险标志物（如NYHA III - IV级、低血压、肾功能不全、晕厥、心律失常、药物不耐受）、升高（持续高或升高）的利钠肽浓度、需要进一步检查以确认诊断（如有创血流动力学评估、运动/舒张负荷试验、磁共振成像、心肺运动试验、心内膜活检）、病因不确定（如疑似心脏淀粉样变性、肥厚型心肌病、心包缩窄、瓣膜病、心肌炎）、反应不足（如对利尿剂无反应）。
    - **风险标志物**：一系列风险评分可用于识别心衰患者的死亡和心衰住院风险，包括但不限于SHFM、MAGGIC、BIOSTAT - CHF和PREDICT - HF等，但在REVeAL - HF试验中，披露住院患者的估计1年死亡风险并未显示能降低30天再住院或1年全因死亡率的复合结局。建议NYHA功能分级III - IV级、射血分数低（≤35%）或有心律失常、低血压、肾功能恶化或晕厥等问题导致无法启动或耐受指南推荐药物的患者应转诊进行加速的专家评估。
    - **升高的利钠肽**：升高的利钠肽浓度是心衰预后的最强有力的独立预测因子之一，对于诊断时浓度显著升高（如> 2000 pg/ml）或随访期间持续高/升高的患者，建议加速专科医生复查。
    - **进一步检查和病因不确定**：对于尽管利钠肽浓度低/正常或静息超声心动图结果不明确但临床高度怀疑HFpEF的患者，可能需要更详细的专科检查，包括舒张负荷试验和/或有创血流动力学测量，并应与当地心衰团队讨论。在一些患者中，超声心动图可能无法提供关于心脏功能的准确信息，此时可能需要其他成像方式（如心脏磁共振成像）来确认诊断，心脏磁共振成像和组织映射不仅是评估射血分数的金标准方法，还可以提供关于病因的信息，能够区分浸润性心肌病的原因（如法布里病、心脏淀粉样变性、血色素沉着症和肥厚型心肌病等）。
    - **反应不足**：对于在初级保健中随访的已知心衰患者，早期发现恶化和进展为晚期心衰的症状和体征也很重要，“I NEED HELP”缩写总结了一些常见的线索，表明患者可能需要晚期心衰护理。

总之，心衰是一种常见但经常未被识别的综合征，早期识别心衰可能改善患者的预后并有助于实施疾病修饰治疗。利钠肽浓度升高的疑似心衰患者应进行客观的超声心动图检查以确诊心衰及其不同射血分数亚型，从而指导适当的治疗。“REFER”缩写有助于全科医生识别可能受益于心衰专家加速复查的新诊断或已确诊心衰的患者。