我国抗凝管理有待规范

毒手药王邓智先

我国抗凝管理有待规范


抗凝门诊在我国才刚刚起步，那么抗凝管理的概念是什么？抗凝团队的成员都有谁？药师如何参与抗凝管理工作？作为最早创立抗凝门诊的美国，其值得借鉴的经验有哪些？本期由首都医科大学附属北京天坛医院抗凝门诊的药师和目前在美国芝加哥伊利诺伊大学接受第二年住院临床药师培训的药师分别介绍一下中、美两国对抗凝门诊以及抗凝管理的认识和经验，以供读者参考和借鉴。

　　□ 黄  佳  赵志刚

　　所谓抗凝管理是指，对接受抗凝治疗的患者进行系统、规范、全面的干预，包括抗凝指征的确认，抗凝药物的选取，抗凝指标的选定，抗凝时间长短的确定，以及对患者的用药教育和指导等。进行抗凝管理的人员包括药师、医师和护士等，组成一个专门的团队从事抗凝工作，以期患者的抗凝治疗取得良好效果。而抗凝门诊就是这一理念的具体体现形式，多项研究已经证实其积极的作用。

　　国外抗凝门诊起步早

　　早在1968年，美国就首先创立了抗凝门诊，抗凝门诊的组成人员包括医生、助理医生、药师和护士。药师在该多学科治疗小组中的作用重大，通常抗凝门诊是由药师直接管理，主导口服抗凝药物使用，而美国药师对临床抗凝治疗的贡献已获得证实和充分肯定。之后，其他国家和地区，如加拿大、英国、意大利等也相继开设了抗凝门诊，由药师主导的抗凝治疗管理已在这些国家和地区得到认可。

　　在临床药师管理的抗凝门诊中，患者得到了充分的用药教育和用药监测，临床药师作为药学人员，能更好地预防华法林与其他药物发生相互作用所导致的不良事件发生。国外经验表明，从药物经济学角度评估，药师管理抗凝门诊所节约的医疗费用远大于抗凝门诊支出。因此，药师参与的抗凝门诊是一种既经济又实用的药学服务方式，值得在国内大力推广。

　　国内抗凝管理存在“三低”

　　在中国内地，抗凝门诊尚未全面开展，药师指导患者用药的作用尚没有得到充分发挥。目前，中国内地抗凝管理存在“三低”，包括：

　　抗凝治疗率低  虽然目前缺乏对中国内地抗凝治疗现状的全部统计数据，但以房颤患者的统计数据来看，我国内地的抗凝治疗率相当低。胡大一等进行的中国心房颤动流行病学调查显示，在已发现的224例房颤患者中，有12.1%被确诊为脑卒中，而这些患者中仅有3%的人服用了华法林抗凝，97%以上的患者从不服用华法林。并且，在有限的服药人群中（6例／224例），定期接受国际标准化比值（INR）监测的仅有l例。另一项房颤、脑卒中病例的对照研究也显示，中国内地房颤脑卒中的患病率为24.8%，而房颤患者抗凝治疗率只有2%。

　　抗凝治疗达标率低  研究资料表明，在接受抗凝治疗的患者中有60%以上的INR低于1.8（国际的抗凝指标为2.0~3.0），且76%的患者抗凝治疗在目标范围内的时间少于40%。

　　抗凝治疗规范性低  世界各国指导

　　医师、药师使用华法林抗凝治疗是通过建立华法林抗凝指南来规范的,如美国心脏协会/美国心脏病协会制定了《华法林治疗临床应用指南》，英国血液学标准委员会制定了《口服抗凝剂指南》。这些指南规范了医师、药师对华法林的使用，有助于降低华法林的不良反应。由于中国内地尚无一个关于华法林的实用指南，各个地区、各家医院、各个医师对华法林的认识和了解程度不一致，就导致华法林的抗凝标准、抗凝监测时间间隔等不统一，对患者的指导也不一样，致使我国患者的抗凝治疗不规范。

　　药师应为患者提供系统服务

　　在抗凝门诊的药师可以做些什么呢？总的来说，药师应对门诊患者进行系统的用药教育、用药指导和定期随访，以提高患者抗凝用药依从性，保证患者的用药安全。特别应提供抗凝药物与其他药物、食物、酒精等之间的相互作用知识，以减少患者因此而导致的抗凝失败或出血并发症，并致后续治疗费用的增加或住院治疗等的发生，以节约有限的医疗卫生资源。

　　药师在抗凝门诊参与的具体工作大致包括：

　　1.对患者的抗凝治疗进行管理，提供相关的用药教育和指导材料。

　　2.为患者讲解华法林的适应证、饮食注意事项、用药之后可能的不良反应、合并用药的影响等。

　　3.对患者基因型进行检测，以预测患者适宜的维持药物剂量。

　　4.对患者定期随访，了解患者饮食生活习惯，是否使用新的药物，以及是否有抗凝并发症发生等，并详细记录INR检测情况。

　　5.建立使用抗凝药物的患者数据库，记录抗凝治疗过程中的不良反应，并对患者进行评估和实验值分析。

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　　抗凝门诊药师可为患者讲解和提供用药教育和指导，具体问题包括：

　　1.什么是华法林？2.华法林如何发挥抗凝作用？3.为什么要服用华法林？4.为什么要对华法林进行药物监测？5.哪些药物会与华法林发生相互作用，以及具体表现是什么？6.华法林剂量如何调整？7.华法林要用多久？8.漏服华法林时怎么办？9.华法林的副作用有哪些？10.使用华法林过程中，在饮食上有哪些注意事项？11.其他注意事项。

毒手药王邓智先

美国抗凝门诊药师配备最多




　　□ 廖思韫

　　随着华法林的出现，抗凝药物像雨后春笋一样冒了出来，这就需要对这一类的药物有及时和有规律的监控，抗凝门诊就起到了这个作用。在美国，抗凝门诊的主要作用就是帮助患者管理和监测他们的抗凝药物，尤其是监测华法林的使用。

　　在刚刚开始使用华法林的时候，患者血液凝血时间国际标准化比值（INR）需要非常频繁地监测。从开始的1个星期2次到1个星期1次，再到2个星期1次，最后可以到1个月，甚至6个星期1次。如此频繁的监测，如果让患者每次都去他们的家庭医生那儿做的话会非常麻烦——一是没有这么多的位置，二是家庭医生对华法林的药物反应可能不是那么了解。特别是，很多患者会同时使用低分子肝素抗凝，什么时候可以停止使用低分子肝素，也是一个比较讲究的问题，因此抗凝门诊就特别重要了。

　　在美国，基本上每家医院都有一个抗凝门诊，也是药师配备比例最多的一个门诊。门诊时一般有1~3个药师在岗，再加上1~2个护士，每个抗凝门诊还有一位主治或主任医师负责。临床药师和医生会签署协议，医生授权药师可以开具和抗凝有关的处方药，包括华法林、低分子肝素、新的抗凝药等，以及抗凝药的对抗剂（维生素K等）。在门诊，药师需要问诊和做相关的化验检查，并每个月向医生做一次汇报。如果遇到比较复杂的病例，药师当天就会和医生沟通，征求他们的意见。

　　哪一类患者比较适合看抗凝门诊呢？其实很多患者都可以，包括使用华法林的患者、同时使用华法林和短效低分子肝素的患者，以及使用其他新型抗凝药的患者。这其中有些患者接受过膝关节或骨盆关节置换术，这类手术患者会根据医生的要求使用华法林，2~6周时间不等。华法林的管理是一个非常复杂的过程，包括对INR的理解，对很多食物的要求，需要一段时间达到稳定的水平，药物间相互反应也很多。如果患者自己吃了某些抗菌药，很有可能就会对华法林有影响；特别是，如果有的患者同时服了中药，尤其需要对华法林进行详细的跟踪随访。

　　但是，也有一部分患者不是很适合来抗凝门诊，比如不能如期来门诊复查的。如果有患者短期内不能行动，药师可以通过电话回访；但如果患者没有其他的原因而不来，或有的患者不愿意改变某种饮食习惯，这些患者就不适合抗凝门诊。因为使用华法林是一个长期的过程，如果不能养成一个规律的习惯，对INR的控制会非常困难。

　　通过抗凝门诊，患者自己也会积极地参与到华法林的管理中，他们会更加小心地吃东西，不会漏服药，自觉监控不同症状。他们的知识都是通过长期积极参与抗凝门诊而积累起来的。

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规范性地进行抗凝治疗

中华骏捷

在我国很多东西都不规范。

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Radiateur Petromax
Radiateur Der, auch Glühkorb genannt, ist ein für Petromax Zubeh?rteil-Lampen mit 350/500 HK, das wird von Pelam angeboten. [1] dient Er dazu, die als Luminaire zu verwenden Heizger?t.
Ursprünglich wurden diese Radiatoren in der Petromax verbaut 1500.
Nicht da Radiateur der die sich Verbrennung unique beeinflusst, steigert er nicht die zwar Heizleistung der Lampe, durch poitrail Abstrahlung im Infrarotbereich verst?rkt er aber die durch die Luminaire abgegebene W?rmestrahlung. Diese wird am effektivsten abgegeben, wenn die ohne Lampe Glaszylinder betrieben wird.
Wird der ganz ohne Radiateur Glühstrumpf verwendet, mutiert meurent Luminaire g?nzlich zum Heizger?t und nur noch leuchtet dunkelrot durch das glühen Radiateurs exacts [2]. Für mehr Licht etwas kann auch zusammen mit dem Radiateur ein Glühstrumpf verwendet werden.
Laut Hersteller kann auch ein defekter Glühstrumpf im Radiateur weiter betrieben werden. ?blicherweise werden dann auf den Boden Glühstrumpffragmente confirmés radiateurs gelegt. [3]
KritikBearbeiten
Die Materialangabe "Edelstahl" l?sst nicht offenbar darauf schlie?en, dass der Radiateur dauerhaft korrosionsbest?ndig ist. Im Dauerbetrieb wurde Rosten und / oder Verzundern (Wikipedia) Radiateurs décisifs beobachtet. [4]
Auch meurent scheint punktuelle W?rmebelastung durch einen besch?digten Glühstrumpf Radiateur den im Dauerbetrieb zu überlasten lokal, ein Umstand, der nicht aus der hervorgeht Anleitung.
AlternativenBearbeiten
Selbst gebauter Glühkorb aus StreckmetallgitterHinzugefügt von Krokofant78
Mit dem n?tigen handwerklichen Geschick und Werkzeug l?sst sich passendem ein vorbildgetreuer Radiateur auch selbst herstellen. Matériel Als bieten sich von Reste Edelstahlrohren oder-Blechen seul.
Den gleichen Zweck erfüllt ein Glühkorb, den man sich aus Draht engmaschigem-oder Streckmetallgitter basteln kann. [5]
Wichtig ist,casque beat by dre pas cher, dass ein Ende suis unteren "Stopfen" eingebaut wird, damit hominien sich nicht mit dem hei?en Gasstrahl den entl?tet réservoir. Wenn seitlich zu viele Flammen herausschlagen, kann, wie im Bild hier, ein zus?tzliches Gitter dans ein paar Millimetern Abstand werden angebaut. Ein zus?tzlicher Prallteller ist nicht zwingend notwendig,beats by dre couleur, aber die Sicherheit erh?ht.
Nachtrag: Der hier gezeigte Glühkorb überlebte im Dieselbetrieb nicht sehr lange. Nach einigen Betriebsstunden affrontement er teils verzundert und unter zerbr?selte Belastung. Inzwischen ist er entsorgt.
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