【讨论】重新认识利巴韦林

清歌一曲月如霜

利巴韦林是抗病毒药，在我们这里广泛用于手足口病，病毒性感冒，呼吸道感染，药房有利巴韦林的分散片，气雾剂和注射液，但看了《冀连梅谈:中国人应该这样用药》，顿时觉得熟悉而又陌生。
书中写到：“在美国，利巴韦林只有口服和雾化吸入两种给药剂型，没有注射剂，也就是说没有输液给药的剂型。而且在药品的说明书里注明了这样的话：“即使接触低至1% 的治疗剂量也会产生明显的致胎儿畸形的可能性。因此育龄期女性以及她们的性伴侣应该在使用这个药的6 个月内避免怀孕。怀孕中的医务人员也应该避免为病人操作利巴韦林的雾化吸入。”
“在美国，利巴韦林的雾化剂型只允许用于治疗呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染。注意，这里说的是“重度”，而且是气管以下的下呼吸道感染，尤其是原来就有肺部疾病的住院病人的治疗。而利巴韦林的口服剂型只用于与干扰素联合使用治疗成人的慢性丙型肝炎。我知道可能会有人跳出来说：“这里是中国，别老拿美国说事儿！”那中国是不是世界的一个部分呢？我们来参考一下世界卫生组织2013 版最新的《基本用药目录》，在这份目录里，强调了利巴韦林用于儿童时，只治疗流行性出血热；用于成人时，除了治疗流行性出血热外，也只是和干扰素联合使用治疗慢性丙型肝炎。看到这里明白了吧，这个药对上呼吸道感染（也就是普通感冒）没有作用，因此别再滥用了。”
查阅《临床用药指南》：利巴韦林适用于：① 婴幼儿呼吸道合胞病毒( RSV)所致细支气管炎及肺炎的严重住院患者（气雾剂);②用于治疗拉沙热或流行性出血热(具肾脏综合征或肺炎表者)（静脉滴注或口服);③用于慢性丙型肝炎的治疗(与重组干扰素a2b或peg干扰素a合用；④防治病毒性上呼吸道感染（滴鼻)。
想想平时医生的用法，各种类型的呼吸道感染，不单是用于注射，注射剂雾化，各种超出上面的情况出现，顿时觉得认知永无止尽，自己知识太肤浅。
你们认识的利巴韦林又是什么样？你们那里是如何使用这个药物的？

实际上，某些大医院逢儿童感冒发烧必开利巴韦林！但说明书中并无儿童使用的剂量。

清歌一曲月如霜

利巴韦林治疗SARS作用认识的演变
作者：亦云 来源：好医生网站 发布者：程尉新
利巴韦林是目前治疗SARS的使用最广泛的药物，不良反应也非常严重。本文仅就SARS治疗中有关利巴韦林用法的争议、利巴韦林的临床药理、禁忌症、不良反应等做一介绍，供临床医师参考和讨论。
　　一、 支持使用利巴韦林治疗SARS的论据：
　　1. 3月19 日, 香港和德国的学者初步认定SARS的病原为副粘病毒，世界卫生组织领导科学家研究SARS的流行病学家和病毒学家Klaus St?hr医生提出，如果SARS确实是由副粘病毒引起，利巴韦林可能是唯一可能有效的药物[1]。
　　2. 香港的19例患者，9例用利巴韦林8 mg/kg / 8小时，静脉注射，1例口服1.2g/8小时。每例病人还同时使用1-2种激素，症状开始后3-22天（中位数为12.5天）作者报告8例病人2天后症状缓解，另外2例死于呼吸衰竭[2]
　　3. 多伦多：7例病人使用2g冲击量，随后，1g/6小时，用4天，500mg/8小时，4-6天。（这种大剂量根据：治疗出血热病毒的最近文献。）1例死亡、1例机械通气后改善，5例5天后改善（这5例病人支持力度比另外2例大）。3周后随访发现，5例中3例完全康复、2例轻度呼吸困难，而3例只使用广谱抗生素的病人，1例死亡，另外2例在发表该结果时还在ICU接受人工通气治疗[2]。
　　4. 5月10 日，The Lancet杂志[3]发表香港设计和应用SARS标准治疗方案的消息，该方案主要包括抗生素、利巴韦林、甲基强的松龙。根据该报告，31例患者都有效，只有4例需要无创通气，没有需要插管和有创机械通气的患者。自从使用该治疗方案后，没有死亡患者。早期的1例死亡主要是诊断延误和没有使用推荐的治疗。
　　二、 不支持使用利巴韦林治疗SARS的论据：
　　1. 淘大花园感染的人群治疗方法：400mg /8小时，（1200mg/天），静脉注射，至少3天，（或直到病情稳定）。以后，1200 mg，2次/天 口服。效果不好，当时考虑是病毒变异[4]。
　　2. 加拿大前3例病人，1例没有使用利巴韦林，已经康复，1例使用利巴韦林和激素后康复，第3例病人利巴韦林无效[2]。
　　3. 法国一组研究显示，利巴韦林不能杀死细胞培养盘和组织培养中SARS冠状病毒。Klaus St?hr明确指出，这种用法已经没有实验室支持，很多器官损伤可能是利巴韦林引起的[5]。
　　4. USAMRIID药敏分析显示，利巴韦林不能抑制SARS病毒[6]。
　　5. 加拿大多伦多市144名SARS疑似病例中126人使用了抗病毒药物三氮唑核苷，其中有71人（占用药者的56%）出现了血红蛋白浓度大幅下降（2g/dl以上）[7]
　　6. 很多没有使用利巴韦林的新加坡患者也完全康复[8].
　　7. 我们分析的123份死亡病历中，81例（占65.9%）在入院的第二天使用了利巴韦林，没有看到明显效果。（未发表资料）
　　三、 加拿大使用利巴韦林建议的变化[2]：
　　1. 开始根据治疗出血热病毒文献建议： 2g冲击量，随后，1g/6小时，用4天，500mg/8小时，4-6天。
　　2. 鉴于缺乏体外敏感的资料，大剂量使用有明显的副作用，4月16日推荐方法改动为：利巴韦林在使用SARS中的作用还不清楚。加拿大疑似患者不使用利巴韦林。SARS患者如果正在使用，应该使用静脉制剂，肌酐清除率>60ml/min，400mg,8小时一次，用3天，然后1200 mg 口服（饭时）2/日，用7天。肌酐清除率为30-60ml/min时，所有剂量都减半，肌酐清除率<30 ml/min，只用正常剂量的1/4， 即每日300 mg静脉注射，然后600 mg 口服（饭时）1/日，用7天（目前的疗程是经验性的）。应该给治疗SARS的一线医师提供有关临床药理、用法用量知识。要求医师明确使用利巴韦林的禁忌症及其副作用。并对使用利巴韦林的病人进行仔细的监测。
　　3. 4月27日，由加拿大专家、临床医师、美国CDC的代表组成的工作小组共同研究后达成共识：目前研究资料不支持继续使用利巴韦林，于2003年4月27日取消进口静脉用利巴韦林，现只能用于临床试验，等待进一步研究结果。
　　四、 美国FDA的建议：
　　FDA目前只批准口服和气雾剂治疗某些病毒感染。静脉用利巴韦林目前还在试验阶段，等待批准使用。目前美国还没有一例病人使用利巴韦林，美国静脉使用利巴韦林需要与CDC的SARS紧急行动中心联系。使用前必须填写知情同意书[9]
　　五、 加拿大药理学会认为治疗SARS的多数医师，不熟悉利巴韦林的用法，建议向临床医师普及的知识有[2]：
　　1. 利巴韦林的临床药理：
　　主要通过抑制一磷酸次黄〔嘌呤核〕苷脱氢酶，抑制很多RNA和DNA病毒复制。所抑制的酶是合成鸟〔嘌呤核〕苷三磷酸所必需的，最后可以导致RNA基因组致死性突变。在体外，利巴韦林3-10 μg/mL可以抑制呼吸道合胞体病毒、流感病毒和副流感病毒。血浆清除分2相，第1相为相对短的半衰期2小时，第2相终端半衰期为16-164小时。活性代谢产物三磷酸利巴韦林缓慢从红细胞内滤出，半衰期为40天。2条代谢通路：可逆的磷酸化途径和降解途径。主要通过肾脏代谢，因此肾功能不全时应当减量。
　　利巴韦林有口服、静脉注射和气雾剂三种剂型，口服生物可用度为40-50%。成人口服剂量600mg, 血浆峰值浓度可达1.3μg/mL, 静脉注射平均浓度可达 24μg/mL, 气雾剂血浆水平0.2 -1μg/mL (呼吸道分泌物中的水平可以达到1000-fold以上)。
　　2. 禁忌症
　　血红蛋白病、孕妇及其丈夫、哺乳妇女、慢性肝脏疾病、哮喘、癌症、利巴韦林过敏等。
　　3.主要副作用：
　　（1）溶血性贫血（剂量依赖性溶血和骨髓抑制，一般在治疗的前2周内出现，溶血性贫血一般在使用后10天出现。但也可能出现在3-5天，1-2g以上的剂量容易出现。可能会导致冠状动脉性疾病恶化- 对合并冠状动脉疾病患者，使用利巴韦林时最好请心脏科专家会诊。）。
　　（2）肺炎、血清胆红素、白蛋白、 丙氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶升高。
　　（3）精神失常：包括失眠、抑郁或兴奋（有报导同时使用利巴韦林和干扰素的患者中，有出现自杀行为者）。
　　（4）皮疹
　　（5）动物研究发现有致畸和突变作用。
　　（6）低钙、低镁，有报道可以引起高氨血症和胰腺炎。
　　（7）雾化吸入利巴韦林会导致支气管痉挛和结膜炎，但停药后数小时通常就消失。
　　（8）气雾剂可能对育龄医护人员有致畸作用。
　　4. 使用的注意事项：
　　（1） 孕妇和有怀孕可能的妇女。
　　（2） 有确切过敏史
　　（3） 血红蛋白病、不稳定性心脏疾病。
　　（4） 肾功能不全的患者，剂量应该调整。
　　（5） 使用后6个月内避孕。
　　5. 使用时应该监测：
　　（1）测定血糖、电解质、胆红素、碱性磷酸酶、LDH、肌酐、淀粉酶、脂肪酶、血红蛋白、血球压积、白细胞、血小板等基础值，然后每天监测，稳定后调整到一定时间监测。
　　（2）测定尿酸基础值。使用利巴韦林期间每周2次复查。
·参考文献
　　 1. Parker R. Hunt for cause of severe acute respiratory syndrome. 2003 March 19. Entry Permalink
　　2. Koren G,King S, Knowles S, Phillips E. Ribavirin in the treatment of SARS: a new trick for an old drug? CMAJ, 2003, 168(10). 7-10 .
　　3. So LKY, Loletta K-Y So, Loretta Y C Yam LYC, , Poon E, Yung RWH, Yuen KY. Development of a standard treatment protocol for severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003, 361: 1615-17.
　　4. Luk B. Proof of SARS came from http://animals.news.com.au, 2003-4-16.
　　5. Preiser W, Drosten C. The search for the causative agent of SARS.http://SARS Reference.comvirol.htm
　　6. Murray M. Lumpkin M.D., M.Sc. FDA efforts to combat the SARS outbreak before the subcommittee on oversight and investigations committee on energy and commerce U.S, House of 　Representatives. http://www.fda.gov, 2003,5,7.
　　7. Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome. JAMA. 2003; 0: 289213088-9.
　　8. Hsu LY, Lee CC,* Green JA, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) in Singapore: Clinical Features of Index Patient and Initial Contacts. http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol9no6/03-0264.htm
9. Gale K. New recommendations issued for SARS management. N Engl J Med 2003; 348 1947-1948.

LK8275610

学习了，抗病毒药

大上海

我们国家利巴韦林的研究和病例分析又是啥状态？，利巴韦林的使用年限和历史？

sunshineqa

我家孩子还不到1岁，感冒也是开的利巴韦林。

随风飘逝

悲哀啊，我也中过招，看来不能相信医生，得自己做医生才啊。

怀谷

应该重视！！！

wmx2046

利巴韦林，小时候在农村叫病毒唑，当年可是特效药，只有其他抗病毒药物不起作用时才会用的。现在竟然变成了普通的药物，经常使用。

道路漫长黑暗

滥用的何止一个利巴韦林，整个注射剂用药体系都有滥用趋势

eelannaoj

那应该用什么呢？很多时候都没得选，问医生有没别的药，都说没有。我家小孩发烧去验血，还只能做血五类（静脉抽血），不能做扎手指的血常规！！

sunshuju

现在的医生忽悠一个是一个，根本没有什么道德可言，悲哀！

秦兮兮

了解了解了解