质量风险管理制度（原创文件）

航空母舰2012

质量风险管理制度
1. 目的：
在药品生产和质量管理过程中，主动运用质量风险管理方法对可能的质量问题进行标识及控制并促进质量问题的决策，进一步确保患者使用高质量的产品，从而需建立一套有效的质量风险管理办法，特制定本管理制度。
2. 适用范围：
    适用于公司药品质量的所有方面，包括开发、生产、发放和检查及递交/评审过程。
3. 职责：
3.1 企业风险管理委员会职责：
3.1.1 负责企业各部门风险管理的协调及资源调配；
3.1.2 负责确立风险管理的原则；
3.1.3 负责审核和批准风险管理总计划和策略，监督计划的执行和在风险发生时进行指导；
3.1.4 负责审核和批准风险管理报告；
3.1.5 负责企业风险管理框架适应性和有效性的监督、检查、回顾、评审、持续改进等。
3.2 部门负责人职责：
3.2.1 负责制定与本部门生产活动有关的风险管理计划；
3.2.2 负责风险项目及问题的汇总工作，负责资料与数据的收集工作。
3.3 质量保证室负责人：负责审核所有部门的风险管理计划和记录。
3.4 风险管理小组至少应有下列职责：
3.4.1 参与整个风险管理过程的全部活动，主要负责执行风险的确认、分析和评价；
3.4.2 提出风险控制措施的建议并进行有效性验证；
3.4.3 起草风险管理报告，参与风险回顾等。
3.5 QA风险管理员：
3.5.1 协助风险管理组长进行风险管理的组织、协调、跟踪评估；
3.5.2 进行编号、登记、归档。
4. 内容：
4.1 相关术语或定义
4.1.1 质量风险管理：是对药品整个生命周期进行质量风险的识别、评估、控制、沟通、回顾的系统过
程，运用时可采用前瞻或回顾的方式。
4.1.2 风险接收：接受风险的决定。
4.1.3 风险分析：与一些确定危害相关的风险估计。
4.1.4 风险组织：在风险管理过程中，对用于支持风险决定的信息进行组织的系统程序。
4.1.5 风险交流：在决策者和其他涉众之间进行的风险和风险管理方面信息的交流和共享。
4.1.6 风险控制：执行风险管理决定的措施。
4.1.7 风险评估：使用定量或定性测量工具将估计的风险与给定的风险标准进行比较以确定风险的严重性。
4.1.8 风险确定：系统地使用信息以确定伤害（危害）的可能来源，是关于风险问题或问题描述的。
4.1.9 风险降低：为了降低伤害出现的可能性和严重性而所采取的措施。
4.1.10 常用名词缩写略)
4.1.11 常用公式：
4.1.11.1 风险等级公式：  R=P×S
4.1.11.2 定性评级公式：RPR（风险优先等级）=P×S×D
4.1.11.3 定量评级公式：RPN（风险优先数量等级）=P×S×D
4.2 质量风险管理的原则
4.2.1 质量风险评估要以科学知识为基础，最终目的在于保护患者的利益；
4.2.2 质量风险管理应当是动态的、反复的、响应变更的；
4.2.3 质量风险管理程序实施的力度、形式和文件的要求应科学合理，并与风险的程度相匹配；
4.2.4 持续改进以及强化能力应当嵌入质量风险管理过程中。
4.3 日常管理组织机构：略
4.4 质量风险管理的基本程序：质量风险管理是在整个产品生命周期内对药品的质量风险进行评估、控制、交流和审核的系统程序，下图概述了质量风险管理的模型；(l略)
4.4.1风险管理的启动
4.4.1.1确定问题和/或有关风险的疑问，包括确认风险可能性的相关假设；
4.4.1.2 风险管理小组负责召集与风险相关的部门或专家，收集与所评估的风险相关的可能性危险、危害或对人体健康的影响的有关背景资料和数据；
4.4.1.3 根据存在的主要风险的性质确定风险管理的组长和必要的资源；
4.4.1.4 确定如何使用这些信息，评估和结论；
4.4.1.5 根据具体的问题，由风险管理的组长负责组织建立风险管理流程，包括详细的时间计划。
4.4.2风险评估：
4.4.2.1 首先系统地利用各种信息和经验来确认工艺、设备、系统、操作等过程中存在的风险，指出将会出现的问题在哪里；包括识别可能的后果，为进一步质量风险管理进程的其它步骤提供基础；其次对已经被识别的风险及其问题进行分析，这需要相当有经验的技术人员以及QA相关人员共同完成，通过分析确认将会出现问题的可能性有多大，出现的问题是否能够被及时地发现以及造成的后果等，然后并参照预先确定的风险标准对风险进行评价（可以风险的等级表示）；最后讨论风险问题的危害会引起其它什么问题，后果会是什么？得出定量的结论：即使用从0％～100％的可能性数值来表示；另外，也可以对风险进行定性描述，比如“高”、“中”、“低
4.4.2.2 风险评估的三个过程：
4.4.2.2.1 风险识别（鉴定）：发现、识别、描述风险的过程。风险识别包括风险源的识别、风险事件的识别、风险原因及风险潜在后果的识别。风险识别涉及历史数据、技术分析、知情人、专家和利益相
关者的意见。它是质量风险管理的基础。解决一个问题：什么可能出错？
4.4.2.2.2 风险分析：充分理解风险的性质和确定风险的等级的过程。是风险评价和风险处理决策的基础。风险等级是风险的重要度，所有风险组合所产生的后果和其可能性。解决两个问题：会出错的可能性（概率）有多大？结果（严重性）是什么？
4.4.2.2.3 风险评价：对比风险分析和风险标准的过程,以确定风险及其级数是否能够接受和容忍。风险标准的建立以企业目标、外部环境及内部环境为基础，可以从标准、法律、政策和其他要求处产生。
4.4.2.3 风险评估的方式：风险评估可以采用前瞻式或回顾式，首次评估需采用前瞻式和回顾式并存的评估方式，对已经发现的风险点或已经评估过的风险点可使用回顾式的评估方式进行评估。
4.4.2.3.1 前瞻式：将所有可能的风险以列表形式列出项目清单；
4.4.2.3.2 回顾式：出现偏差的环节名称或定期进行回顾的项目名称即为风险分析项目，直接进入风险拆分环节。
4.4.3 风险控制：包括作出决策来降低和/或接受风险。风险降低针对风险评估中确定的风险进行改进，通过实施一些措施使风险降低。接受风险是指考虑到风险等级和降低风险所需的成本两个方面，从而设定一个可以接受的风险等级，一旦风险降低至该等级，就接受该风险而不用再采取更严格的措施进一步降低风险。
4.4.4风险沟通：在风险控制与最后的风险回顾（风险审核）中间一般会包括一个风险交流的步骤，是指在采取了风险控制措施以后，需要通过实际的生产或操作来检查上述风险控制的措施是否有效，是否可以将风险降低至预期的等级。在风险管理程序实施的各个阶段，决策者和相关部门应该对进行的程度和管理方面的信息进行交换和共享，通过风险沟通，能够促进风险管理的实施，使各方掌握更全面的信息从而调整或改进措施及其效果。
4.4.5风险审核：是指通过一段时间的运行，需要对整个系统的风险进行审核，因为之前采用的风险控制措施也许没有效果，也或许工艺或设备等发生了一些变更，从而需要对整个过程进行再评估，甚至如果变更是个很重大的变更，应该在变更执行完以后就立刻开始风险回顾的工作,风险管理是一个持续性的质量管理程序，应当建立阶段性审核检查的机制，审核频率应当建立在相应的风险水平之上。
4.4.6 质量风险管理信息系统及上报“路径”:略

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4.5 质量风险管理常用工具
4.5.1 失效模式与影响分析（FMEA）：将大的复杂的过程分解成为容易处理的步骤；
4.5.1.1系统：FMEA用于在早期概念和设计阶段分析系统及子系统存在的问题；
4.5.1.2设计：FMEA用于在生产前对产品进行分析；
4.5.1.3过程：过程FMEA分析制造、装配及管理过程；
（续）
4.5.2 失败模式、影响和关键性分析（FMECA）：将FMEA的严重性、可能性、以及可检测性连接到危险程度上；
4.5.2.1 系统定义；
4.5.2.2 FMEA；
4.5.2.3 CA；
4.5.2.4 编制FMECA报告。
4.5.3 失败树分析（FTA）：故障树模式与逻辑操作者的结合；
4.5.3.1 FTA方法是找出产品或工艺的功能性失效（故障）的一种方法，这种方法一次评价一个系统（或子系统）错误，但是它也能通过识别因果链将多个导致失败的原因结合起来；这种结果以失效模式树的形式表达出来，在判断图的每个层次上，失效模式的组合都可以用逻辑运算符（AND、OR等）描述；FTA是逻辑性非常强的工具，应用的基础是分析人员对于产品、工艺或服务的真实完整的理解。
4.5.3.2 事故分析树是一种从结果到原因逻辑分析事故发生的有向过程，遵循逻辑学的演绎分析原则，是仿照树型结果，将多种风险画成树状，进行多种可能性分析；若能在此基础上对每种可能性给出概率，则为概率树法，它可以准确地判断每种风险的发生的概率大小，进而计算出风险的总概率。
4.5.4 危害分析和关键控制点（HACCP）：危害的系统的、前瞻性和预防性的方法；                       
4.5.5 危害与可操作性分析（HAZOP）：头脑风暴技术、HACCP的辅助工具；
4.5.6 初步危害分析（PHA）：风险事件发生的可能性，是一种通过利用已有的关于危害源或失败的经验或知识，来识别将来的危害源、危险局面和会导致危害的事件的分析方法。它常用于评估产品、过程、厂房设施等前期设计阶段所存在的潜在 缺陷。这种方法包括：
4.5.6.1 确定风险事件发生的可能性；
4.5.6.2 定量评估对健康可能导致和损害或毁坏程度；
4.5.6.3 确定可能的补救办法。
4.5.7 风险排序和过滤（RRF）：对每个风险连同其因素进行比较、区分。
4.5.7.1 是一个用于比较风险并将风险分级的工具。复杂体系中的风险分级通常需要对每一个风险中复杂多样的定量及定性因素作出评估。这个工具将每一个基本的风险问题尽可能多的分解开，以包含风险中蕴含的各种因素。这些因素被合并成一个单独的相对风险分值以用于划分风险的等级。筛选即通过对各因素进行权重或对风险分值作删减的形式进行，从而使风险分级适用于管理或政策性目的；
4.5.7.2 可以采用风险矩阵和RRF列表的形式进行。
4.5.8 一些通过组织数据和推动决策的简单的技巧，被普遍用于风险管理：流程图、检查表、过程图、因果分析图（亦称Ishikawa图或鱼刺图）、控制图、实验设计（DOE）、帕累托图、概率风险评估（PRA）、 趋势分析图、工序能力分析。
4.6 质量风险管理的内容:风险管理包括的内容有风险评估、风险控制、风险沟通和审核等程序，持续地贯穿于整个产品生命周期。
4.6.1 风险评估是风险管理过程的第一步，它包括风险识别，风险分析和风险评价三个部分即解决三个基本问题：
4.6.1.1 将会出现的问题是什么?
4.6.1.2 可能性有多大?
4.6.1.3 问题发生的后果是什么?
4.6.2 风险控制的目的就是将风险降低到可接受的水平,重点归纳为：
4.6.2.1 风险是否在可以被接受的水平上?
4.6.2.2 可以采取什么样的措施来降低、控制或消除风险?
4.6.2.3 在控制已经识别的风险时是否会产生新的风险?
4.6.3 风险沟通：通过风险沟通，能够促进风险管理的实施，使各方掌握更全面的信息从而调整或改进措施及其效果。
4.6.4 风险审核：在风险管理流程的最后阶段，应该对风险管理程序的结果进行审核，尤其是对那些可能会影响到原先质量管理决策的事件进行审核。
4.7 质量风险管理的实际运用
4.7.1 作为质量管理体系一部分的质量风险管理:
4.7.1.1 文件：审核法规方面最新的释义和应用，确定开发新的SOP的需求，指南；
4.7.1.2 教育与培训：员工素质的基础教育、经验的传授和工作习惯的形成，以及对前阶段培训的定期评价（或效果）；
4.7.1.3 质量缺陷：为识别、评估和沟通可疑的质量缺陷、投诉、趋势、偏差、调查和OOS结果等对产品质量的潜在影响提供基础,促进与药品管理机构之间的风险沟通及确定解决严重的质量缺陷的适宜措施（如，产品召回）；
4.7.1.4 审计/检查：在确定审计的范围和频率时，不论是内部的还是外部的，应考虑以下因素：现行的法规要求、企业总体符合规范的状况和历史、场地的复杂性、生产工艺的复杂性、药品本身特性的复杂性、质量缺陷的数量和严重性（如召会）、以前审计和检查结果、各种变更、某产品的生产情况（如
频率、周期、批量）等；
4.7.1.5 周期性审核：选择、评估和解释产品质量评审所得数据的趋势结果、解释监控数据（如，对再验证需求的评价、取样方面的变更）；
4.7.1.6 变更管理/变更控制：基于药品开发和生产过程中积累的知识和资料来管理变更。
    评估变更对最终产品的可获得性的影响。评估厂房、设备、物料、制造工艺或技术转移的变更对产品质量的影响。在实施变更前确定应采取的适宜行动，如，附加测试，（再）确认，（再）验证，与管理机构沟通。
4.7.2 厂房、设备、设施的质量风险管理：
4.7.2.1 厂房、设备的设计：当设计建筑物核厂房时应确定适宜的区域、为设备和容器确定适宜的产品接触材料、确定适宜的辅助设施、对相关设备确定适宜的预防性维护；
4.7.2.2 厂房的卫生方面：保护产品免受周围环境的危害，包括化学的、微生物的、物理的危害、保护环境（如，人员、潜在的交叉污染）免受与所生产的产品相关的危害；
4.7.2.3 厂房、设备、设施的确认：确定厂房、建筑、生产设备和/或实验仪器的确认范围和程度，包括适宜的校正方法；
4.7.2.4 设备清洁和环境控制：根据使用意图确定努力和决定的差异、确定可接受的清洁验证限度；
4.7.2.5 校正/预防性维护：设定适宜的校正与维护时间表；
4.7.3 作为物料管理一部分的质量风险管理：
4.7.3.1 供应商和委托制造商的评价与评估：对供应商和委托制造商提供综合性的评估（如，审计、供应商质量协议）；
4.7.3.2 物料使用：确定处于待检状态下的物料是否适宜使用（如，进一步的内部处理）、确定返工，再处理和退回物品再使用的适宜性；
4.7.3.3 储存、物流和销售状态：评估为确保保持适宜的储存和运输条件的安排的正确性（如，温度、湿度、容器设计）、维护基础设施（如，确保适宜的运输条件的能力、临时储存、危险物品和受控物资的处理、清关）、为确保药品的可获得性提供适宜的考虑。
4.7.4 作为生产管理一部分的质量风险管理：
4.7.4.1 验证：识别核实、确认和验证活动的范围与程度（如，分析方法、工艺、设备和清洁方法）、确定后续活动的程度（如，取样、监控和再验证）、区分必须在已验证的范围内操作的关键工艺步骤和不是必须在已验证的范围内操作的非关键工艺步骤；
4.7.4.2 过程取样和测试：评估过程控制测试的的频率和程度（如，说明在已证明的控制条件下减少测试的理由）、评估和解释工艺分析技术（PAT）参数和实时放行的应用。
4.7.5 作为实验室控制和稳定性研究一部分的质量风险管理：
4.7.5.1 稳定性研究：同ICH其他指南相结合确定储存和运输条件的偏差对产品质量的影响（如，冷链管理）；
4.7.5.2 OOS结果：在进行OOS结果调查时确定潜在的根本原因和纠正措施；
4.7.5.3 复验周期和有效期：评估中间体、辅料和原料的测试和储存的正确性；
4.7.6 作为包装与贴签管理一部分的质量风险管理：
4.7.6.1 包装设计：为保护已经经过内包装的产品设计外包装（如，以确保产品的真实性，标签的可读性）；
4.7.6.2 容器密封系统的选择：确定容器密封系统的关键参数；
4.7.6.3 标签控制：基于不同的产品标签和同种标签的不同版本混淆的可能性设计标签管理程序。
4.7.7 作为持续改进的一部分的质量风险管理：在产品的整个生命周期内识别、评价和（再）评估关键参数（如，随着产品和工艺从研究阶段，到开发和整个生产阶段）。
4.7.8 实际应用举例如下：（略--以前发过）       
4.8 质量风险评估编号及登记：从质量管理部文件管理员处取得质量风险评估编号；
4.8.1 编号方式：略
4.8.2 文件管理员发放编号的同时登记《质量风险管理台帐》。.
4.9 安全注意事项 ：不适用于本管理规程。

宇豪

和我们的很相近！“有点粗”

大呆子

宇豪 发表于 2012-3-18 14:50
和我们的很相近！“有点粗”

我觉得粗是实际的

按风险管理课件做是好，但不具操作性

石头968

此管理文件比较系统化和规范化
个人认为其实没必要成立什么风险管理委员会，因为风险管理渗透在每一样工作中，比如：
1、项目实施的技术风险、资金风险、GMP认证风险……
2、工程设计、设备设计的风险，在DQ里面确认和分析
3、设备选型的风险分析
4、确认与验证的风险分析
5、各设备维护周期的风险分析
6、各仪表校验周期的风险分析、仪表校验失效的风险分析
7、环境监控的风险分析
8、各工序生产过程污染与交叉污染的风险分析
9、变更的风险
10、发生偏差与OOS的风险评估
11、………………

任何事情都有风险，做每一样工作都要有风险意识，但是有些事情不必要专门的去做风险评估，在相关的文件中列出一段章节评估一下也就可以了。

航空母舰2012

石头968提的很对，我们目前是采取三种方式：
1、风险文件单独形成风险文件报告，一般为系统性的或体系性的东西，如：胶囊剂生产线风险评估、纯化水系统风险评估等；
2、与验证结合在一起，作为验证内容的一部分，如：胶囊填充剂清洁验证清洁方法的风险评估；
3、其他不成体系类的风险评估，可作为该类文件的一部分；

航空母舰2012

感谢大家的点评，希望进一步的集思广益！（多多拍砖，金砖、泥砖均行）同时谢谢斑竹（大呆子）的鼓励。

梦里的水乡

赞成航空的意见

hengjiang

哈哈……。不错，如果有图表提示一下就更好啦，因为现在最提倡的就是图表表示！

anglehzh

先回贴表示感谢再慢慢学习

生日礼物

质量风险存在于制药生产每个工序中，我觉得这个首先要让一线工人有这个意识，而不是上面一群人改改文件做表面文章。

会飞de龙

wmj889

质量风险难在制度和实际操作脱节怎么处理。

玫子fhm0505

感谢楼主，制药企业风险存在于每一个工序

lindaqueen

谢谢分享，学习

hhhcccqqq

谢谢,学习一下

是是而非

学习了。。。。。

lvjiancheng

很丰富，学习一下！
但本人觉得既然作为的管理制度，就必须明确何时来用，所谓“启动时机”。
制度中虽然也介绍了如何运用，但相对较模糊。

另外，像验证一样周期性运用，个人觉得没必要。因为定期的内外审，本身就起到了风险评估的作用。
只有将要做某件事或出现了一些问题时（前瞻和回顾），运用该流程。
总之，至于在哪个时间点启用，必须要很清楚界定。

dcyyzb

谢谢,学习一下

yuanxu

很有帮助，谢谢