一份典型的验证偏差调查，望各位指正，共同学习。

xiaoan1030

偏差编号	Dev200xx	项目编号	AMVP-xxx-01	发生时间	2020.06.15  08:40
偏差简述及可能原因：    1、偏差简述：2020.06.15上午，xxx在观察关于《0.2%新洁尔灭无菌检查方法适用性验证方案（AMVP-xxx-01）》项目结果时，发现2020.06.08同时进行的0.2%新洁尔灭第二次（批号：xxx）、第三次（xxx）无菌检查方法适用性验证样品，供试品对照组培养第7天后结果观察，两批检查用于厌氧菌培养的硫乙醇酸盐流体培养基和用于真菌和需氧菌培养的胰酪大豆胨液体培养基均有菌生长，不符合规定。（其中：试验组和阳性对照组培养5天内均生长良好）           2、可能原因：从实验室和取样及消毒液除菌过滤系统同时进行人、机、法、料、环等环节来进行初步调查，可能原因有以下四点：    ① 实验室环境或者实验人员操作不当，使样品在检验过程受到污染。    ② 取样人员操作不熟练，或取样环境不合格，使样品在取样过程受到污染。    ③ 消毒液除菌过滤系统使用方面的问题，滤芯和过滤套筒之间安装不到位或滤筒与软管之间的安装过程受污染，从而导致样品污染。    ④ 因第一次0.2%新洁尔灭样品来源于冻干粉针剂车间（试验结果合格），第二和第三次（本次）0.2%新洁尔灭样品来源于粉针剂车间，两个车间消毒液除菌过滤的滤芯材质不同（冻干粉针剂车间是聚四氟乙烯，粉针剂车间是聚醚砜），滤芯材质不同是否可能对0.2%新洁尔灭样品的除菌过滤效果存在影响。
调查结果：    1、实验室在进行实验过程中，进行了环境监测和人员接触碟监测，结果均符合要求，人员严格按照要求进行操作，排除了实验室环境和实验人员操作使供试品对照组样品受污染的可能性。    2、询问取样人员xxx，其取样过程操作无异常，取样时层流已开启并运行正常，但是取样过程没有过程微生物监测，无法确定是否因取样环境造成样品污染。    3、组织车间调查消毒液除菌过滤系统使用方面情况：    3.1     2020.06.15，取样人员xxx和车间副主任xxx召集相关人员进行偏差调查，询问过滤系统完整性测试情况、组装情况和使用情况。洗消副班长xxx反馈，文件要求消毒剂滤芯完整性检测周期为7天，本次使用的滤芯是2020.06.06经检测合格的（检测模式为滤芯与滤筒组装好，形成一个完整的过滤系统再进行检测），到2020.06.08使用的该过滤系统，中间存在拆出后重新组装的情况，重新组装后整个系统的完整性无实验检测数据证明。过滤系统完整性是建立在一个完整的系统上进行测试的，本次使用的过滤系统虽然在2020.06.06测试合格且在文件规定的有效期内，但在使用前有拆除并重新系统组装的动作，此时未进行系统完整性测试，有可能滤芯与滤筒或滤筒本身组装未到位，导致消毒剂未能有效过滤。    3.2    向分装当日负责装配的人员xxx了解灭菌后过滤系统的组装情况：当时灭菌柜打开之后，滤芯与滤筒是灭菌前组装好的，在层流保护进行了软管与套筒的连接。这个过程是戴无菌橡胶手套徒手拿取垫圈组装，此过程可能容易造成污染。    3.3    从上面3.1和3.2可以得出，消毒液除菌过滤系统使用方面极有可能是本次偏差发生的根本原因。    4、2020.06.18对长菌的样品全部进行菌种鉴别，结果均为洋葱伯克霍尔德菌，它是一种广泛存在于水、土壤、植物和人体中的革兰氏阴性细菌。    5、在2020.07.01，分别由xxx和xxx使用冻干粉针剂车间的四氟乙烯滤芯和粉针车间的聚醚砜滤芯，对配制好的0.2%新洁尔灭进行除菌过滤后取样（取样过程同时进行环境的沉降菌检测），将样品送至微生物室同法测试。直至2020.07.15，沉降菌和样品的检验结果均符合规定。这说明滤芯材质不同对0.2%新洁尔灭除菌过滤效果没有影响，不是导致本次偏差发生的原因。
偏差影响评估：    1、通过上述一系列的调查结果可以得出，导致本次偏差发生的原因极有可能为消毒液除菌过滤系统使用前拆出重新组装和灭菌后徒手进行软管与滤筒连接，从而导致样品除菌过滤不彻底或者因装配过程受污染。    2、由于样品受到污染，无法说明验证结果是有效的；但受污染的样品7天后才培养出来，其他加试验菌的样品5天内均生长良好，根据培养时间推断验证的方法是可行的。    3、本次偏差调查结果，原因基本明确，不涉及商业产品质量，属于次要偏差。       纠正及纠正措施：    1、消毒液除菌过滤系统完整性测试合格后，正常使用有效期7天（在此期间滤芯与滤筒装置不能拆卸重装），超过7天重新进行过滤系统完整性测试合格后再继续使用；在7天之内如果滤芯与滤筒装置有拆卸重装的情况，需重新进行过滤系统完整性测试合格后再继续使用。【车间修订文件：《消毒剂的配制过滤操作》】    2、在灭菌前将完整性测试合格的过滤系统及其系统过滤后端连接好后再放入灭菌柜灭菌，减少灭菌后再组装的操作，降低因组装带来的风险。【车间修订文件：《消毒剂的配制过滤操作》】    3、另取三批0.2%新洁尔灭重新进行无菌方法适用性试验。为确保取样过程环境是否符合要求，取样过程同时进行环境沉降菌监测和取样人员接触碟（左手五指和右手五指）监测。
意见：

wsx

供试品对照组难道不应该长吗？不长，方法不可靠。

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