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【瞎想】下午茶-中药现代化就是一个伪命题
春暖午后。顶楼，会议室。摆在玻璃桌上的一沓纸，标准格式的排版。落地玻璃窗，玻璃桌，甚至是玻璃地板……这个怪异的空间里，似乎凌空漂浮着几个人。
“8000亿？”振宇微微挑眉，“也不算很多吧。”
不多？当然不多。那沓纸，标题是《每年8000亿科研经费为何不出成果》。阳光倾泻，玻璃桌透亮得似乎隐形。多和少，那得看怎么比，和谁比。
“哦？”小妖给自己泡了杯咖啡。
“8000亿多半都被学霸分了吧。其实很多地方也就是仨瓜俩枣的几十万润润喉咙，就算有心做事也不够。军事术语就是典型的添油战术，不能集中兵力攻坚，一把把的散碎撒将过去，只是当做日常运转的虚耗。我前一阵读的一本将中国文革后工业发展的书里，也提到过添油型科研经费这一顽疾。”振宇拨弄一下手串上珠子，无意识的小动作，直言不讳地表达观点。
“还是太浪费了。”包大人皱眉，“科研不代表创新。这是给的买米兰原创品牌个性定制的价格，弄来了一堆义乌出品。”
“就当科普吧。人才培养。”旭日站起身来。和他的名字一样，阳光。浅褐色的薄款毛衣，深色牛仔裤，脖子里的十字架型锁骨链。凡事还是往好处想想吧。投入总是会有产出的，或多或少而已。
“看看这些。”振宇拿出一沓广告彩页单，“神仙水、 灵芝孢子抗癌神器、至少四家虫草粉末广告……神奇到我自己都不敢相信，我们有那么大的能量。”
振宇刚下飞机，长途飞行让他的脸上稍显疲惫，但目光烁然。一件米白色休闲棉布衬衣，一条卡其色的军裤，舒适耐用的登山鞋，以及一个随身的双肩包，全部都表明他很享受自己的工作旅程。疲累的工作，他却把自己弄得很舒适，很自由。
“那就要问太阳了。”旭日勾起微笑，站在落地窗前，看着窗外的风景。很热闹的地面，很安静的半空。太阳，刚好在远方，视线平行的位置。这种时候，应该看风景，而不是去想那些中药注射剂是不是安全有效，有没有被滥用，我们的临床要怎么办，个体差异化治疗是不是能实行等问题。那些问题，不是他们几位小草小花能想明白，能解决的。那……得问太阳。
“据说效果还不错。”小静抬起头，温润如玉，“有患者说，用了这些，舒服多了。”
“化疗很痛苦，其实只要停了，喝白开水都会觉得很舒服。”有人伸了个懒腰，然后默默隐匿。
“各有各的信仰。”江涛走进会议室，他显然是被话题吸引过来的，“有人说，西医让你明白的去死，中医让你不明不白的活着。”
“还有人说，中医不过是一种有意无意的骗子。”振宇说。
“出处鲁迅。”包大人补充。
“我查查……”小妖拿出手机。出处真的是鲁迅吗？有可能。
“一个极端很容易到另一个极端。”江涛拉开椅子坐下，“中药粗制滥造的确实多。中药的生存来自中医，中医都老了，没有传承，中药很难有希望。紫杉醇，喜树碱都是中药提纯出来的。小时候杨树花环煎鸡蛋治疗拉肚子，其实里面就是水杨酸而已。中药的衰败来自中医无法传承。以前都是自家药铺，教徒弟，儿子，一代一代传，现在都在医院。中国传统，就怕教会徒弟饿死师傅。”
“哎，复方、提纯、植物药、天然药物……不是一回事。”小静说。她喝茶，据说天山雪胎菊有助安神，养颜。这些年，有些概念混淆了。据说有人定义抗生素为性寒。理由是，炎症引发的高烧、化脓等症状都属于热，而抗生素起到的作用，表征上看起来就是寒，而且是极寒。这件事，不知道李时珍老先生会怎么想。
“没错。”又一个人推门进来。他的装扮和其他人都不一样，没有西装革履，也不是一身休闲毛衣，而是一套短打运动装。
“大海，又在运动？”小妖问。
“恩。”大海点头应过，“太极和散打，在初级阶段，一般都是散打胜。因为散打入门易，效果好。不过到了一定境界就难说了。可是太极达到一般水平就需要大量的投入，想达到能辩证施治的水准，中医还没有找到批量培训的路径。比如脉象，靠传统的教授，有多少现代人肯下功夫学？还是先否定了比较容易。太极，看起来打架不占便宜啊。”
“那要如何培训？评价呢？”小妖问。
“回到老话题，中药标准化。”江涛活动了一下肩膀。看到大海那么有活力，他也有点痒了，这可惜，他今天的穿着不适合大幅度动作，不然领带会勒死他。
“中药的使用必须在中医理论的指导下进行。没有中医理论指导的中药现代化就是中药的西药化。”大海说，“中药和西药应该是不同的评价体系。”
“可最终的目的，其实都是一样的。”旭日出声，“多好的阳光，多好的风景。”
大海站到旭日身边，活动了一下筋骨。
“骑射干不过现代化军队，就这么简单。一个合格弓箭手需要培养数年，而且要相当的天资。一个合格的火枪兵几个月就训练出来了。在社会动员能力相同的情况下，骑射完败。个别超限战的局部，弓箭可能比火枪更有效，但整体上只会成为古董体育运动。”大海说，“即便终极目标一样，但发展过程各有各的不同。我们该想想，现阶段我们需要什么。”
“借用陈竺的一句话：没有中药西药clinical trial之分，只有一种clinical trial。”包大人说。
额……又是引用啊~小妖不得不继续查证，陈竺真的说过这句话吗？
“‘超限战’、‘不对称战争’即是以小规模重点式对敌方堡垒进行内爆攻 《超限战》坚，达到战略性效果，类似以小搏大‘老鼠对猫’非均衡、不对称打击重心手法，达到全向度调控目标。可以将恐怖袭击理解为超限战的一种。其实我们的很多中国式新药开发，和国际巨头比起来就有点像超限战。想起了被CDE毙掉的治疗艾滋病中药复方三黄。”大海原地跳跃了几下。运动细胞迸发的他，讳莫如深的旭日，两个人居然能一起站在窗前说话，真是奇迹。
“包大人，‘没有中药西药clinical trial之分，只有一种clinical tria’这句话似乎也要辩证的看，西药的临床研究要双盲、双模拟、多中心，尽量弱化医者的作用。而中药在治病过程医者要起到决定性的作用，辨症论治、随症加减，如果也要双盲双模拟多中心似乎不容易实现。”振宇的手指点点桌面，脖颈里的配饰因为身体前倾滑出领口。“做临床的中药都是成药，作为产品使用是遵说明书的，如果还是需要辩证施治乃至于还要加减方的，说明该方根本不适合作为工业化的产品并且商业化。中药的所谓现代化，首先要认可的就是遵从工业化和商业化。工业化主要指标准化，商业化主要指适合相当范围的普遍性使用，做不到的，还是问诊开方煎药罢了。”
“中药发展成成药也不过几十年历史吧。”旭日的语调让气氛瞬间安然平复，“也许中药按创新药思路开发，一切都迎刃而解了。”
“你这是被西方毒害的标准版本。”振宇说，“想想那些年找我咨询能不能代理注册的品种，逍遥丸啊珍菊降压片啊，方子里起效的到底是其中的中药还是西药？”
旭日勾起微笑，耸耸肩，不置可否。
“中药在根上还是加加减减，君臣佐使吧。这依靠医者。而医者的生存环境已经变化，由药铺变为医院，失去了传承。皮之不存，毛将焉附？”振宇感慨，“虽然个体疗效可以准确定义的，但个体疗效和治疗手段的因果关系无法确立。只有群体疗效和治疗手段的因果关系可以证实或证伪。”
“中药现代化看不到出路，也根本没有出路。”会议室的角落，有人默默出言，“中药现代化就是一个伪命题。”
“中药现代化有出路，就是回到药铺去卖，专门给达官贵人看。一般人不陪你玩。挺好。走奢侈品路线，像阿胶，几百块一盒。”振宇翻看了一下桌子上的广告宣传单，“中医中药走自己的发展规律和轨迹。所谓的现代化就是被带到了阴沟里，带到了西方所谓现代医学的深沟里。”
“中药现代化，首先解决药本身的问题，然后解决如何用药的问题。中药配方颗粒是一种好的形式和方向。”大海摸摸下巴。不管目标如何，先解决现下问题比较重要。
“我们需要时间。”旭日眯起眼，有片云彩让风吹跑了，阳光变得有些刺眼，“首先是中医科普白话问题，理解理论了，就明白；然后是以中医理论指导下的现代化问题。我们当下处在的这个平行宇宙中的定律是固定的（上帝安排好的），自然界中的物质相互扶持、相互制约（也是上帝安排好的）。有人用归类方法去实践探索，发现其中规律寻找治疗方法（中医）；有人用解析法探索各部分的作用，直接作用病灶（西医）。最后发现，两种方法都有缺陷……”
“你见到上帝了吗？”振宇匿了旭日一眼。
“你……见到玉皇大帝了吗？”旭日回过身，直接反问。
两个人的目光相遇。旭日摩挲了一下自己的锁骨链，而振宇则撵着手串上的菩提子。
“我看我们能见到彼此就是运气了。”小静笑出声。能遇上这些人，真是三生有幸。
“中药是把有效的归纳，无效的忽略的一种方式。”包大人说。表情认真。
“这句话谁说的？”小妖问。这次有出处吗？
“我说的。”这一次，包大人很肯定。
“哦……”小妖点头，有点失望。
“这就是天然药物和中药的区别。我这个回答也不准确。应该是中药是以中医理论归纳过的，没有中医理论的是天然药物。有效部位（成分）是现代化的范畴。希望教中药老师不要责怪我的用词不当。”旭日侧过脸，目光再次调到窗外。阳光有些烈了，让人有些不舒服。
“中西医之分就如武术与芭蕾之分，套路不一样，打分标准也不一样! 用芭蕾排演的少林寺就是天然药！中药现代化已经快毁了传统中医药！”大海原地跑步，继续保持身体的温度，他等一下要继续训练，可不想让肌肉冷下来。
“不管是什么药，不管是否现代化，有效、相对安全、质量可控不能少。”小静说。
振宇突然站起身，和旭日面对面。他们是两种不同的性格。有时候总觉得身处两个世界。虽然旭日给人的感觉是温暖和煦，名字也和太阳有着直接的关系，但在振宇面前，他似乎更像是月亮。振宇的光芒，有时候有点炙热。
“钱，要有突破性的赚钱，就得把中药开发成工业化大规模生产的商品。而太多的中药方不具备工业开发并商品化的条件。比如槟榔南瓜子合剂治疗绦虫病是验方，但该方毫无商业开发价值比如大多数苗药，因为是鲜药入药，开发困难大到几乎不可能——比如某鲜草泡米汤漱口治疗严重口腔溃疡在当地是代代相传的验方，但我想了许久都不知道如何下手开发。”振宇说。
“急功近利，匪夷所思。”面对振宇的态度，旭日只吐出八个字。
“你……”振宇抿嘴，吵架都吵不起来，这种感觉真是……糟糕透了！
“个案辨证施治，不能形成产业化，不能带来当地税收，不能拉动GDP。”大海索性就地做起了俯卧撑，“西医有西医的空间，中医走中医的空间。中医按照西医的所谓规律发展，自寻死路。西医按照中医的理论探讨，狗屁不是。”
“我们不能把中药产业当摇钱树。”振宇回到桌边，捏了一把桌面上的广告单，“中药不标准化就不能工业化，不工业化就支持不了商业化，不商业化就赚不到大钱。”
“钱把中医害了。”旭日无奈扬眉，“钱害了很多东西。”
“现在排名前三是的差不多都是中药注射液。”江涛查看了一下手机上的财务报表，“赶上最时髦的免疫治疗、基因测序了。”
“殊途同归。基因测序+药物治疗。个体化治疗可以看作是中医辨证治疗的另一种形式。取长补短，携手发展。”旭日摊摊手。多和谐的世界。
“终极目标还是一样的，对吧？”大海翻翻眼皮，旭日的理论永远都是这样平衡和谐，“现在我们讲精准治疗，与中医的个性化治疗不是一个概念。”
“一个是科学，一个是哲学。非要哲学跟着科学跑，或者强迫科学委身于哲学，谁服谁，谁撒谁？”包大人说，“不是一个科目，但终极目标……世界大同。”
“民国时，全国有字号有传承的中医流派至少四十多家，现在除了卫生部指定教材还有啥？若说中医是文化，则它已经被卫生部统一教材阉割。”振宇站到窗前，和旭日并排，却看着不同的方向。他觉得阳光灿烂之下，高耸入云的这栋大楼却在街面投射出了巨大阴影。这样的境象，何来风景一说？简直就是可悲的。
“按你的说法……中医是文化，中医药最好由文化部管。”角落里，那个调笑的声音再次飘然而出。
“喂，你个外星人……”振宇皱眉。
“医学药学原本不是一个独立的学科，任何学科的发展都会运用到医药学中，如人文、物理、化学、军事；开放、包容……”旭日伸手，搭在振宇的肩膀，成功平复了他的冲动。
“中医的基础理论没有发展而且被日益“规范化”，中医用药的药材越来越假，中医教育和传承越来越边缘化（观察北京上海的三甲医院），实在没信心见它的好。我研究生期间，主要做过的项目就是中药开发，其次是分子生物学。”振宇顿了顿，回到了话题。话题之外的言语都是浪费时间吧。
“我们老大说，加快医疗、药品、器械、中医药等重点产业发展。提升中医药医疗保健服务能力。”包大人闭上眼，“个人观点，中医药大有可为，谁出手早，谁就占有先机。不管信不信，拭目以待。”
“我坚持认为中药做不出重磅炸弹。要是年销售超过10亿美元，方中所用植物资源会灭绝，中药是资源限制型的。我觉得按健康产业的路子发展也许更好。”振宇用手遮了一下阳光。即便他看到的是大楼投下的阴影，但不可否认，阳光刺眼。
“东西方，差异非常大。我们是姓在前，名在后。西方人就是反过来。我们是年月日，人家是日月年，谁对谁错？不是所有的事情都有子丑寅卯，1234，什么最合适？什么最规律？你对我错，你死我活？慎思，慎酌，静下心来，自然就有答案……”江涛给自己磨了一杯咖啡，“茶和咖啡，其实都可以。”
“这个话题又绕回来了，审评的时候可没那么尊重中医特点，倒是化药CMC，非临床和临床思想显著。”振宇转回来，和旭日并排，依靠在玻璃上。阳光透过玻璃，洒在后背上，暖洋洋的。
“我们不妨把中西医之争看作我们思维方式的辩论，结果不重要，思考问题的角度尽显精彩。”大海站起身，用手背擦了一下汗。
“我觉得还是讨论中药该如何赚钱，如何持续赚钱吧。首先，CDE不给批，是肯定赚不到钱的。”振宇双手插兜，“建议大家搜索十多年前天士力是怎样宣传复方丹参在FDA怎样的。首先不存在IND审批，只要30天内FDA没说不行，就放心去做临床吧（我们先假设伦理委员会不存在）。IND其实更像是个备案。很多伪FDA概念是在我们做这行的人有意无意见拧巴的，比如长期让中国业内误解的DMF“激活”就是通过了FDA审评，我会告诉你当年做DMF咨询服务的人都知道那是扯淡但没人会去纠正么（其实只要是在维护状态就是显示激活的）。也不会有任何一家做DMF服务的咨询师会告诉客户，对于美国药典收载的辅料，并不要求DMF，这是断自家饭碗的事情，我们巴不得有点误解。我当年任职于一家咨询公司，也所以对于早年间复方丹参FDA的某些宣传，作为对于FDA的流程还算知道皮毛的人，看着是很扎眼的。”
“这个……”小静拥有发言权，“FDA在30天内有严格的审批程序，并产生一系列审评文件，如果任何环节有问题，FDA会叫停。所以实质上FDA是审批制，只是在30天内没有书面通知，30天后还是会收到的。比较起来，DMF确实为备案制。FDA的IND 30天也可以有例外，我曾经审过一个药，在国外已完成三期临床，到美国申报IND，二十几箱材料，30天无法完成审批，经商量改为90天。所以，FDA也有一定灵活性。我们国内IND往往申报材料太多，时间比美国长点也合理，只要别太长就好。”
“所谓三十天，无论IND还是CBE30，其实有个内涵在，那就是企业冒险。三十天后FDA才吱声的也所在多见，企业需要自己选择三十天后是不是就冒着FDA三十天后吱声的险就去执行。这种法律框架下的企业冒险很有意思，它是合法的，可能会有损失，但不会涉及违规。”振宇走到小静身边，停下。他喜欢站在人的面前，看着她的眼睛说话。
“额……”江涛清了清喉咙，“我和现任FDA审评人员交流过，他们有没有一种情况，30天没有回应是因为没来得及看，他回答是至少在他这里从没有发生过。所以理论上说可能性不大。我想虽然大家有过了30天吱声的权力，也会慎用。”
“与FDA交流途径很多，不应该出现30天后不吱声申报者不知情的情况。如果30天完不成，会商量如果30天没有信息，申报者可以开始临床实验，应该没有风险。”小静转过头，看着江涛。还是江涛比较和蔼可亲，没有压迫感。
“中药先要把国内市场做大再去冲击FDA，冲FDA是很花钱的，没有足够资金支持想都不要想。而且更要面对一个潜在风险，万一冲FDA失败，则消息传回之后国内市场还怎样做？就如欧美GMP检查不通过之后，已获的中国GMP证书怎么对待一样。所以天士力会一直是被瞩目的案例，被一直围观。我听过FDA某官员介绍说，30天后审评还是‘continue’的，理论上存在30天后吱声的情况。对于FDA的三十天，最好能邀到FDA的审评员给解解惑，貌似声音不一致。”振宇的目光转到江涛身上。
钱，还是钱。
“30天后可以合法开始临床试验。但是在整个临床开发阶段FDA随时可叫停，当然必须有足够依据。30天是法律规定，FDA必须遵守，这是游戏规则。如果不能按规则，需要商量。”小静说，“而我们不是制定规则的人，只是游戏参与者，所以要守规矩。”
“如果要满足未被满足的临床需求，真正的创新与‘first class’是必不可少的。一窝蜂地研发‘me too’新药，最后大家抢一块饼，将偏离满足未被满足的临床需求这个终极目标，固然不可取。然而研发创新性强的新药，又会担心评审时遭遇过于谨慎的情况，怕被拖延评审时间。‘创新’这个度如何把握，还真难。第一个吃螃蟹的人走的路是最艰难的。其实新药研发的核心目标始终是满足未被满足的临床需求，而评估的金标准是安全性、有效性、及生产质量可控性。如果药监局过分关注海外同类产品是否已经上市，才考虑能否批，一方面是对我国新药研发和自身缺乏信心，另一方面是指导思想给与了过多压力，如临床申报方面就不如FDA那样只重点关注安全性，而不会对太多的细节科学问题进行刨根问底。CDE的人员本来就少，承担的包袱反而更多。这种情形导致的后果就是，逼迫大家放弃真正的创新，把新药研发变成了高端仿制。”江涛站起来，拍了拍振宇的肩膀。
“……我不是反对中医药。”振宇说。
“我们明白。”包大人点头，“爱之深，责之切。我们只是在找问题，找不到问题，何谈解决？”
“那么今天……我们算找到问题了吗？”小妖迷糊地看着所有人，包括黑暗角落里的那个虚幻物体。
“那要问太阳。”角落里飘出声音。
“那就拜托你回宇宙的时候问一声了。”振宇嘲弄了一句，回头看着旭日，“还有你，问问上帝。”
“上帝随时与我们同在。”旭日慢慢走开，走出会议室。他的下午茶时间结束了，还有一堆工作等着他去完成。
“我们又浪费了一个下午茶时间吗？”小妖问包大人。
“套用旭日的话，付出总有收获的，世间没有浪费一说。”包大人笑言。他说话向来是有根据的，有出处。
一分钟后，整个空间里只剩下小妖一人。她站起身，学着旭日和振宇的样子，站到窗边，想看看窗外。恍然间，她突然感到害怕。她从没有站在这间房子的边缘处。原来，玻璃的地板，玻璃的幕墙，在阳光灿烂的时候，显得那么恐怖。站在这里，远不是想象的那么浪漫、安逸，而是充满着人类本能的恐惧，似乎一不小心就会坠入悬崖。呼吸，居然也自动变得谨慎、急促。刚才，他们两个人，就这样依靠在这里，如此悠然地看风景……也许恐惧是来源于自己。如果你想看到不一样的风景，如果你想看到阳光下的真实，如果你把这一切当成风景，那也许就真的不会害怕。
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发表于 2015-4-27 14:35:31
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