【浙江天甘原创征文】“两票制”根本解决不了回扣高药价

清风无嗔

【浙江天甘原创征文】“两票制”根本解决不了回扣高药价


蒲公英论坛清风无嗔原创。

    谈及药价，特别是医院的药价，相信各位都有类似的感受，那就是价格高的令人难以接受。如何降低虚高的药价，如何确保医改实效落地，更是相关部门的职责所在。药价虚高确实与中间流通环节具有一定联系，流通环节的过多，必然影响到药品最终定价。那么“两票制”的落地，相对来讲，压缩了药品的中间流通环节，使药品成本下降存在较大的可能性。但药价虚高所产生的原因，除却流通环节过多之外，还与当前的“养医”现状有关。对于医院和医生而言，仅仅依赖于低廉的诊疗价值，其根本不能支撑医院的正常运行，必然会依赖于其他方面的资金来源，药品价格注定会被推高。即便，“两票制”最终落地，其仍然无法规避“养医”的现实，中间流通环节的减少，只不过是“头痛医头”式的改革模式。
     即便，“两票制”能够让发票开具数额一致，但药品生产厂家可以将药价可以定的更高，给予医疗机构更多私下的赞助或补贴，从而使医院依然获得利润。可以想象，“两票制”的背后，不过做好了表面上的文章，只有找准药价虚高的“病灶”，解开“以药养医”的症结，做到医药完全分开，才能让药品维持在合理的市场价格区间。
     所谓医药分开，就是医院不再以药养医。医院、医生依靠自己的管理和技能生存发展，而不是靠药厂、药品和医药代表来养活。最关键是，患者吃那家生产的药，不应该由医生决定。医药分开的路径从取消医院15%的药品加成开始，逐渐不再需要零加成后的政府补偿，直至最终完全与药房和药品供应分离，而由药企、药商完成药品供应。这也是全世界医事管理、药事管理的成功经验。


一,我们先来看看面对“两票制”的芸芸众生：


1月10日 《人民日报》：自2017年起，全国11个综合医改试点省(区、市)和200个公立医院改革试点城市率先推行“两票制”。


经济观察报：两票制的改革，正在对全国5065家药品生产企业、接近2万亿药物使用规模的销售体系产生重构。11000多家代理商或将“没有明天”，全国300万医药代表将面临转变就业。   


医药主管部门：“为了有一个良性的医疗市场，我们坚定不移走两票制。”　　


多数代理商们：在两票制大幕下，无法和药企顺利开票，因为无法充账。财务的能耐有多大，我的销售增长就有多快。


部分财务人士喊出：“跳槽将成为常态，一个企业坚持两个月，随时找工作。”


国务院：“公立医院药品采购逐步实行‘两票制’，鼓励其他医疗机构推行两票制，减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击‘过票洗钱’，降低药品虚高价格，净化流通环境”。


药品营销公司、咨询公司：暂时成为药企们的救命稻草，一些代理商也开始将公司属性做变更。“但这其中风险仍然很大。”如咨询公司，为药品生产企业提供咨询服务而建立合作，企业给这类公司开增值税普通发票，之后回款到咨询公司账户。这样看似公对公，财务总监不违法，但关键在于税务部门是否追究。


国家食品药品监督管理总局：全国13508家药品批发企业中，前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的80%，集中度不够。如果以中国目前年药物量接近2万亿来算，80%的销量在前100家，那么剩下20%的药品市场被13300家批发企业瓜分，那么平均一个企业的销量也就是2000多万。“为什么会出现这么多批发企业？为什么有这么多的流通环节？为什么有这么多的销售人员？靠什么养着？”


国家食品药品监管总局药化监管司司长丁建华表示：目前全国有12000家批发企业，“两票制”的实行有助于药品流通企业的优胜劣汰、兼并重组，进而会提升行业的集中度。食品药品监管部门将把“两票制”执行情况纳入监管内容。“要做到，货、账、票、款、证的一致性，我们叫五个一致，要纳入到我们的检查工作当中。发现问题要向当地的省级招采部门通报情况。不良记录当中不施行两票制度，触犯药品流通管理的相关规定，这些要严格处理、严格处罚。”


蒲公英论坛清风无嗔：“两票制”根本解决不了回扣高药价




二，上有两票制，下有CSO：两票制实施后，外包营销组织（Contract Sales Organization，CSO）——正成为热潮。
    医药商业企业从其下游客户医院那里是无法获得净收入的，其净收入要从上游企业（即药厂）那里获取，因此其业务——无论是名目上的还是实质性的——不能局限于狭窄的药品经销。于是，中国式CSO企业，常常以医药咨询、医药物流、医药信息管理等名目出现，而那些能将多种业务融为一炉的大中型企业，将在CSO救亡图存般的医药市场上占据重要地位。
    更为重要的是，中国式CSO企业在面向医药终端尤其是公立医院的时候，绝不能再自限于配送商、医药代表、药虫子的角色。归根结底，公司的业务方向，是把从制药企业那里获取的收益，设法转移给医院。至于如何转移，尽管有不少办法，但终究是较为困难的。
    医院可以将医疗服务核心之外的业务，诸如药房运营与管理、耗材器械采购与管理、信息管理、融资管理、物流管理、后勤管理、技术开放服务、学术支持服务等，都外包出去。这样，在制药企业和医疗机构之间链接的，就不仅仅是CSO，而是一个综合性的医院服务企业。
    医院把这些服务外包，一般并不向提供这些服务的企业支付外包费，反而还需要从综合性医疗服务公司那里获取一定的收益。如何做到这一点，很简单，让医院技术入股，成为新公司的股东即可。






三，两票制撼动政府部门和公立医院的管理，但无法撼动药价虚高。




    尽管政府部门以及很多持政府主导型发展模式的学者都声称，公立医院不是改医院，而是改政府，但在政府实施的多项“药改”政策下，需要大改特改的恰恰不是政府，而是医院。两票制，也是一样。
    当然，平心而论，两票制的实施需要政府的大力施为。相关政府机构多了三件事情。其一，监管者需要盯着制药企业、商业企业和公立医院，查看发票的数量；其二，政府部门会替公立医院遴选若干家商业企业负责药品配送；其三，政府主导的“二次议价”必将出台。政府官员成为劳苦大众利益的代言人，同药企展开谈判，然后还要将侃下来的药品收益转化为公立医院医务人员的年薪。
与政府撼动自己的公共管理相比，再行政化之举对公立医院的管理有更大、更广的撼动作用。不可否认，在政府对医疗服务实施行政定价制度，而且大宗医疗服务项目的价格偏低甚至畸低的情况下，公立医院根本无法从医疗服务提供中获取应有的足够收益。于是，无奈的选择就是过度医疗，而最简单、最便利、最普遍的方式就是多开药、开贵药。由此，医疗服务不仅不值钱，而且医务人员与公立医院的公众形象也下落，尽管百姓看病治病还是离不开公立医院。
    由于政府对公立医院药品销售的加价率进行管制，在药品零差率的新政下，公立医院，药品的进货价等于销售价，而进货价必须执行省级政府主持的药品集中招标确定的中标价。在多重价格管制的情况下，药价虚高无法撼动，只有在药价虚高的情况下，公立医院才能维持运营。
    药价虚高之弊尽人皆知，而政府自然也必须顺应民意除之而后快。零差率实施之后，公立医院药品销售的合法收入（15%）没有了，而虚高中标价下面的获益空间也因两票制的实施和严打商业贿赂而被堵死了。那么，公立医院如何运营？
     一个招数是调整医疗服务价格，说白了，给大宗医疗服务项目涨价。这还是需要政府的行政力量施为，公立医院是无能为力的。但行政力量并非法力无边，涨价的事情必须缓步慢行，重庆市就在2015年初为此吃了不少苦头。




四，药品回扣的由来


    中国的药品流通分为两种模式，一种是企业自建营销队伍，另一种是代理商模式。代理商模式中，代理商的回报是佣金。此种佣金制模式几乎伴随着中国医药市场从90年代初期一直走到今天，塑造了流通渠道的繁荣。市场实际运行中，代理商分为全国代理、省级代理、地区级代理。由于中国地域广阔，即使一家年营收过亿的大型代理商，也无法自建覆盖全国的销售队伍，因此会出现二级、三级、四级代理。然而，由于层层代理，这一系列中间环节层层加价，促使药品价格虚高，且行业乱象丛生，倒票、过票等等行为屡见不鲜。
    虚高药价下的药品暗收入，原本是以“吃回扣”的方式流向医院、医生。而“回扣”所需现金，必须通过各类医药商业公司的“倒票”提取出来，这就是医药流通环节过多的真相。在全民诟病药品回扣和政府打击医药商业贿赂的大背景下，“吃回扣”成为违法缺德之事。于是，各种“回扣合法化”的路子就应运而生。
最简单的，就是医药企业给医院做慈善，“无偿”提供设备，“赞助”学术会议，“帮扶”医生充电，等等。稍复杂的是医院开设医药公司，按市场批发价购入药品，然后再以“虚高”中标价向自己的医院“供货”，差价带来的收入成为“医药公司”利润，分给医院的医务人员。
    更时髦的做法，是医院将药房设施和药事服务外包给医药商业企业。这种“中国式外包”，发包方不仅不给承包方一分钱，反而还从后者那里获取收入（基本上占药品供应额的25%-30%）。至于医药商业企业以何种会计名义给医院供款，群众的智慧是无穷的。






五，“医药分开”才能真正解决回扣高药价




　　
    多年来，各国政府一直在努力破解医药分家，破解以药补医，但是实际效果并不那么明显。其实，从整个亚洲而言，各国在医疗改革中都走过艰难的“医药分开”改革之路。从商业社会基础上发展起来的欧洲和北美，早在13世纪就出现了诊疗和药品行业分离的法律。所以对于欧美国家来说，先找医生开处方，再找药剂师开药，早已顺理成章。但对于历经数千年中医传统的一些东亚国家如中国、日本、韩国，“医药合一”，有着强大的文化基因。传统的中医体系下，大夫身兼医师与药剂师两职，既看病也开药，逐渐形成了规则。
　　药厂和药品以经济利益最大化为目标，而公立医院和医生以治病救人的公益为最高目标，其经济利益通过提升医事的管理效率和高超的技术、良好的服务来实现。药厂和医院组织目标不一致，不该让它们同床异梦。药厂不再依赖医院和医生，它们通过提高药品质量、合理定价、提供优质服务等正常的商业手段和市场竞争，最终实现优胜劣汰，这样必然会促进整个药品行业的良性发展。
　　药品成为医院、医生生存和发展的重要财源，甚至成为医生的饭碗，过度用药、过度治疗难以消除，看病贵难以解决。医生不能通过自身技术和能力实现个人价值、获得收入报酬，而需要借助开药、卖药来获得收入，这种计划经济条件下的制度设计不改变，会有一系列恶果：看病贵会成为必然，医保支付必然超支，药品范围大大提升，药品供给量大幅增加，药物副反应大量增多，老百姓成麻袋往家搬药的奇怪事成为常态。


六，他山之石


1.德国　　
    德国医药是分开的，药品供应商通过免费送药到病人家里等手段来竞争，根本不可能通过医院提高销量，哪里还有什么药品回扣和价格虚高？




2.俄罗斯
    俄罗斯医药市场目前排名全球第11位。对于俄罗斯居民来讲，进口药异常昂贵，但是基本生活药品却非常便宜。大部分居民普遍表示完全能够接受目前药品价格。依靠俄罗斯的免费医疗体制，病人在指定医院住院后，所有的治疗和药品均全部免费。只有在不需要住院的情况下，病人才需要自行购买用药。


　　医院里基本实行医药分离体制，即医师开出处方，患者自行在药房和售药点买药。医生在开药时，由于不清楚患者的经济情况，一般提供两种方案，一种较贵的进口药，另一种是廉价的普及药，患者可以根据自身情况自由选择。如果患者得的是常见病，医生只会开出最普通具有多年历史的廉价药。根据调研分析，俄罗斯居民的人均药品消费额相当低，每年约为600元人民币。最终决定购买某种药品的不是医生，而是病人。因此，俄罗斯医药市场上最受欢迎的十大药品历来是非处方药，这与美国和欧洲其他国家完全不同。


　　俄罗斯政府为了控制药价采取了一系列措施，30%的药品被列入基本生活药品名录清单，价格由政府严格管控。政府规定的药品价格最大上限使得国营药店不能擅自提价，平均利润不超过5%-7%。甚至从这些药品的出厂价格、物流过程到销售价格，每一环节都受到监管。同时实行医疗保健现代化的金融扶持计划，拨出大笔资金购买昂贵的药物，用于治疗肿瘤、心脏病和呼吸系统疾病，这在很大程度上依赖于国家投资。


　　值得注意的是，外国制药企业占俄罗斯药品市场75%的份额，有专家预测几年之后这个数字可能还会增长，达到90%—95%的药品市场将被外国企业控制。俄罗斯采取了哪些应对措施呢?


　　当下西方进口药品价格普遍大幅度高于俄罗斯本国同类产品，许可进口新特药的价格则更高。进口量一直呈增长趋势，在欧美经济制裁和卢布贬值的大环境下，进口药价格出现了飙升趋势，这让俄罗斯民众非常不满，只能被迫放弃进口药选择国产基本药品，对此俄罗斯政府为抑制进口药的扩张和保护俄罗斯民族制药企业颁布了2020医药规划。其主要战略目标是将俄罗斯国产药品在市场中的比重，由目前的25%提高至50%，并希望将一些主要治疗领域的药品国产化，到2020年国产药品比重将达到90%，同时通过法案，取消税制优惠，凡进口药品均需增收增值税。俄罗斯希望通过借助新的发展战略来改变当前的医药行业复杂的形式，进而全面平衡药价造福民生。


　　
3.澳大利亚
　　在澳大利亚如果生病民众几乎无需为药品开销发愁。作为澳大利亚全民医疗保险制度的重要组成部分——自1948年就开始实施的“药品福利计划”(PBS计划)对控制药品价格起到了极为重要的作用。药品福利计划筹资独立于全民医疗保险制度筹资之外，由联邦政府全额提供，单独运行。


　　澳大利亚联邦政府按照一定程序，将常规药品确定为全民健康保险的处方用药。凡是纳入到药品福利计划的基本药物，由政府制定每种药品的最高报销价，而这个价格一般低于市场价格。此外，澳大利亚政府还针对不同人群制定了不同的个人支付上限。


　　澳大利亚的药品特别是一些无可替代的处方药价格并不算贵，自从1948年7月1日起，澳大利亚已经实施药品福利计划，简称PBS计划。在这个计划下，很多处方药的价格由国家补贴，而且所占的比例非常大，最初的PBS计划国家补贴了140种处方药。而在近70年的发展之后，目前PBS药品补贴计划补贴的药物品牌已经高达数千个，而药物种类也已经接近千种，覆盖了很多人们生活当中必不可少的处方药。2010年的一项统计数据显示，被列入药品福利计划的药物费用当中，平均政府补贴的比例占到83.7%，而患者所需要支付的费用只占到不到17%，此外在2007年的国家健康修正案中，药品价格逐年下降再次被强调，比如在2016年10月的一次全国价格调整当中，有超过2000种药品，也就是所占总数的八成的药品被全线降价。


　　多年来由于政府福利的补贴，澳大利亚药品的价格一直处于低水平。比较显示，在所有的经合组织国家当中，澳大利亚的药品平均价格低于整个组织整体水平的30%到40%，除了全面较低的价格之外，澳大利亚对于弱势群体以及全年支付高额药费的群体有额外的补助，对于失业、低收入的特许患者，药品福利计划会设定每一张处方买药的最高限额，目前在6.1元澳币，而对于每年需要支付高额药费的群体，澳大利亚设立了PBS安全网，一旦全年药品支出花费达到1453.9澳元，特许患者达到366澳元之后，安全网就可启动。此后一般患者每张处方买药的上限将设定为6.1澳元，而特许患者在安全网启动之后，将不再需要支付任何的费用，通常情况下不管家庭经济状况如何，当你一年的购买药品的花费接近1500元之后，总的花销就很难有大幅度的再次上涨，剩下的均会由政府的福利来买单。






4.日本是如何做到医药分开的，其重要的三个手段对我们的借鉴最大。
　　作为自然资源匮乏的岛国，日本“以药补医”问题早在明治维新时期就显现了出来。1874年，当时的日本政府在医疗制度纲领新文件《医制》中提出要实现“医药分业”。然而，此后日本医疗制度虽然发生了巨大的变化，但医药分业的改革却长时间在原地踏步。直至二战结束后，日本医药费用仍然奇高，而且药品安全事故频发。


　　日本民众虽然对看病现状不满，却没有明确的医药分离意识。同时，社会上有能力接受医院处方的药店寥寥无几。最根本的原因，是长期的“以药补医”使医生和药品行业之间形成了坚固的利益链条。


　　第一个手段：医生成为纯粹的诊疗师


　　“以药补医”的深层次症结在于：医、患、药三者之间没有达成均衡的经济关系，患者在三方关系中处于弱势。因此，日本政府在1957年整合了包括二战期间战时保障机制、战后农民健康保险等多项已有的医疗保障制度，建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。


　　根据国民健康保险制度的有关规定，日本公民必须于户籍所在地加入国民健康保险，缴纳保险金额度与个人所得税金额成正比。此后，个人就医时只需承担诊疗费和医药费的50%。经过数次修改，如今个人承担费用已降低到30%，保险范围也从日本公民扩大到在日居住的外国人，包括留学、工作在日本的外国人。


　　如今，日本超过99%的人口纳入了国民健康保险的管理，覆盖率号称世界第一。与此同时，医、患、药三者关系也转换成了医、保、药三方关系，为改变以药补医状况提供了基础。


　　为了在实践中破除“以药补医”现象，日本通过法律制订了严格的求医流程，其中不难看出日本国民健康保险制度的奥妙。在日本就医，患者首先需要到医院前台出示保险证，领取一张满是表格的诊疗卡，排号等待医生就诊。医生完成诊疗后，开具处方的同时，还要在诊疗卡的既定项目上，标注进行的诊疗项目，每一个诊疗项目都明码标价，一目了然，方便患者进行监督。医生将诊疗卡和处方交给患者后，患者将诊疗卡交给收费处，按照明码标价的30%缴纳诊疗费。随后，患者拿着处方离开医院，前往任意药房交给药剂师。药剂师依据处方抓药，收取药物标价的30%。


　　通过这个流程我们不难发现，日本的医生已经成为纯粹的诊疗师，其行医收入的主要手段，就是通过实施诊疗，填写诊疗卡，换取相应的收入。


　　然而，单纯依靠诊疗，如何保障医生收入？日本政府采用了一项建设性的措施，不仅解决了医药分离后医生的后顾之忧，还使得医生这一行业成了全社会敬仰的高薪职业。那就是将医生看作高级技术服务行业，大幅提高医生的诊疗报酬。


　　1974年2月，日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%。同年10月再次修改法规，在2月修改的基础上，一口气将处方费提升4倍。正因为有了这一举措，1974年才被人们称为“日本医药分业元年”。之后，日本政府不断提高各项诊疗报酬，到了1990年，医生的诊疗报酬已经比30年前提高了12倍。


　　大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。换言之，只有医术和收入形成正比关系，医生的高薪及其带来的社会地位，才会令全社会信服。


　　第二个手段：药店独立 严控药价


　　提高诊疗薪酬的措施，保障了医生的技术收益，却无法完全断绝医生和药品之间的利益链条。只有缩小药价的差额利益，降低市场药价，让医生在药品买卖中无利可图，才能真正解决问题。为此，日本政府也走过了一段艰难的探索历程，直到1992年，才出台了有效控制药价的政策。


　　这个政策简单来说，就是逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。在此基础上，由政府来规定药品的基准价。


　　1990年，日本全国共有药店3.6万多家，到2009年3月已发展至5.3万多家。在政府的协调下，大部分药店从出售非处方药的小店，成长为具备出售各种处方药资质的大店。


　　1992年，日本厚生省颁布了药品定价计算公式。这个公式根据每两年一次的药品市场调查数据，计算出市场公定价，并且针对每一款药品制定新的政府基准价。然后设定一个浮动百分比。经过简单的计算后，市场公定价的误差不能超过政府基准价的浮动百分比限制，否则就是违法。


　　这个百分比在1992年设置为15%，此后逐年递减，2000年之后稳定在2%。也就是说，政府给药房留出了足够的利润空间，但限制其成为暴利行业。1992年之前，医药费占据了日本患者支出的20%以上，甚至一度超过30%，1992年后一直稳定在20%以下，并呈现逐年递减的趋势。


　　第三个手段：药剂师队伍助力医药分离


　　独立药店的发展不仅来自政府对药品供应的调控，更在于专门性人才——药剂师队伍的发展壮大。截至2011年12月，日本已有注册药剂师27万余人，是1990年的两倍。所有药剂师都需要经过大学药学部以上专业培养，并通过考试持证上岗。
   我们的执业药师要加强了，要立法了。


　　有了这些高度专业性的药房和药剂师，患者就没有必要特意去医院划价取药，直接在离家最近的药房取药即可。不仅如此，日本政府还要求药剂师核实医生开具的处方，并为患者建立服药档案，同时提倡患者长期去同一家药房买药。这样一来，患者和药剂师的关系变得更加紧密，对医院的依赖程度也相对降低。政府在这一基础上控制药价，就变得容易许多。由于药房之间存在竞争关系，因此很难通过出售药品获得暴利。


　　在药品价格稳定的基础上，药剂师和医生一样，专业水准和服务精神越出色，主动上门抓药的患者也就越多，出色的药剂师也逐渐加入高收入人群。患者不用再担心看病贵，医生和药剂师在去掉灰色收入之后，反而成为有机会“名利双收”的高薪职业。在此基础上，日本基本上破除了“以药补医”现象。


    对于回扣和高药价，两票制才是迈出最小的一步，将原本一体的诊疗和药品行业剥离，建立现代医疗制度，必然牵扯复杂的利益关系。有人说遏制回扣和高药价“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。

一沙一叶

我觉得还是要看的，毕竟两票制不是唯一手段

syhorchid

两票制对于药企、医药代表以及医院的影响是非常大的！

嫩葫芦

两票制然并卵

岁寒三友

两票制只是对医院管理系统改革的一个突破口，后面有很多连带政策出台，主要影响医药流通领域的格局，

afu

话说医药分家已经喊了10余年，但似乎没有任何进展，为何？

yangjin7309

药价虚高根源是部分药品定价或招标价空间太大，不能真正体现药品的成本与利润，腐败存在的第一个环节；另外，就是医生医院的回扣、红包，长期的这种恶习，让虚高的药品利润就大多数消耗在这里了。当然大部分是各生产商的医药代表自动孝敬的（为了竞争和潜规则很无耐）。这部分开支的平衡，往往决定生产商是否继续生产这种药品或行贿力度！卫生部所辖的医院几十年的医药改革，成绩就是红包举报，可是红包回扣依然畅行，医院了药价降了，医院服务收费涨了，他们玩的平衡，让他们没有什么损失，反而玩死了许多药品和药品生产商。

毒手药王邓智先

医药分开是关键

xtwyzxy

国外的情况和国内不一样，因此不能完全借鉴。
其实两票制的想法还是好的，但国内缺的就是执行，很多政策往往执行不到位，政府部门监管也不到位（甚至同流合污），这才是根本啊。哪个行业、哪个政策都会遇到这种问题

自由自在的鱼

“两票制”根本解决不了回扣高药价

四川泡菜

价格高的令人难以接受

hongyu

去痛片，以前是0.025元/片；现在是1元6片，还是限量的，最多能买2元的

阿炳1987

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索…

☆金康-芒果☆

好文,学习了